病例阑尾炎.pptVIP

24岁 腹胀消化不良 男OR女？ 晚上喝啤酒聚餐-----上腹部腹胀不适持续至次晨------自行就医----急性胃炎----开药回家-----持续恶心不舒服且无食欲-----下腹痛，伴里急后重，无尿频尿痛----次日下午父亲陪同就医。 BP:142/82 mmHg；P：108/min；R：18/min；T：38.0℃；SpO2：99%. 极度倦怠感，腹部听诊肠鸣音减弱， McBureny点压痛阳性，右腰部轻微叩击痛。 腹膜炎体征-----开腹探查术 谈话！！！ Operation findings: 1. Turbid ascitis, moderate. 2. Fibrin coating over small bowel and colon. 3. Enlarged erythematous and gangrene change of appendix with rupture 确诊闌尾炎破裂併發局部腹膜炎 发病机制 （一）阑尾管腔的阻塞：阑尾的管腔狭小而细长，远端又封闭呈一首端，管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础。 　　1.淋巴滤泡的增生：阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织。在青少年急性阑尾炎中，约有60%是由淋巴组织肿胀而诱发。 2.粪石阻塞：约占35%，是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。粪石是阑尾腔内由粪便、细菌及分泌物混合、浓缩而成。 　　 3.其它异物：约占4%，如食物中的残渣，寄生虫的虫体和虫卵。 　　 4.阑尾本身：当腹腔内先天性因素或炎症性粘连可使阑尾发生扭曲、折叠，索带、肿物压迫可使阑尾腔狭窄。 　　 5.盲肠和阑尾壁的病变：阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套叠等均可导致阑尾腔的阻塞。 　　 　 （二）细菌感染：阑尾腔内存在大量细菌，包括需氧菌及厌氧菌两大类，菌种与结肠内细菌一致，主要为大肠杆菌，肠球菌及脆弱类杆菌等。细菌侵入阑尾壁的方式有： 　　1.直接侵入：细菌由阑尾粘膜面的溃疡侵入，并逐渐向阑尾壁各层发展，引起化脓性感染。 　　 2.血源性感染：儿童在上呼吸道感染时，急性阑尾炎的发病可增高。 　　 3.邻近感染的蔓延 　　 （三）神经反射：各种原因的胃和肠道功能紊乱，均可反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩。前者可加重阑尾腔的阻塞，使引流更为不畅，后者可导致阑尾的缺血、坏死，加速了急性阑尾炎的发生和发展。 病理变化 急性阑尾炎 1、急性单纯性阑尾炎：以阑尾粘膜或粘膜下层较重浆膜面充血。粘膜上皮可见一个或多个缺损，并有中性粒细胞浸润和纤维素渗出。粘膜下各层有炎性水肿。 2、急性蜂窝织炎性阑尾炎：阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。镜下可见炎性病变呈扇面形由表浅向深处扩延，直达肌层和浆膜层。各层皆为大量中性粒细胞弥漫浸润，有炎性水肿和纤维素渗出。浆膜面为渗出的纤维素和中性粒细胞组成的脓苔所覆盖，有阑尾周围炎及局限性腹膜炎的表现。 3、急性坏疽性阑尾炎：重型型的阑尾炎，阑尾内腔阻塞、积脓、腔内压力增高及静脉受炎症波及而发生血栓性静脉炎等均可引起阑尾壁血液循环障碍，导致阑尾坏死。呈暗红色或黑色，常出现穿孔，引起弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。 慢性阑尾炎 阑尾壁的不同程度纤维化及慢性炎症细胞浸润等 早期临床表现分期及特点 1、单纯内脏痛期： 阑尾产生病变, 乙酚胆碱大量释放引起消化管道痉挛而产生腹痛。主要表现为阵发性腹部不适感或轻微的腹痛, 因迷走神经受刺激可伴恶心等症状, 体检多无确切体征, 与内科急腹症无法鉴别。 2、内脏痛与牵涉痛混合性疼痛期： 因炎症反应, 各种内、外源性致痛物质增多, 腹痛随之加重, 并可产生牵涉痛。主要表现为脐周、心窝部的阵发性疼痛, 部位较弥散, 程度渐重, 间歇期渐短。多伴有植物神经反射症状, 如呕吐、腹泻或便秘等。 血白细胞计数上升, 因属于混合性疼痛, 故解痉剂及普通止痛药难于奏效。此期为急性阑尾炎早期的主要表现, 也是避免误诊的关键期。 3、体性痛前期： 炎症反应的加重, 必将使炎性致痛物质的蓄积逐渐超出局部病变组织的清除能力, 故腹痛间歇期不明显, 疼痛程度进行性加重, 并出现倦怠、乏力、发热等全身症状。体检持续压迫右下腹往往存在深压痛, 乃阑尾轻度肿胀再受挤压牵张浆膜所致。此期短暂, 不易为临床医生注意。（浅析急性阑尾炎早期临床表现《水电医学杂志》1997年第5 期） 另：早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛，故中上腹和脐周疼痛范围较弥散，常不能确切定位。当炎症波及浆膜层和壁层腹膜时，因后者受体神经支配，痛觉敏感、定位确切，疼痛即固定于右下腹，原中