(精选)充血性心力衰竭药物治疗.教学课件.pptVIP

ACEI的分类 CO2 (-) O(-) O CH2 CH3 CH3 (-)S - CH2 - CH - CO - N CO2(-) 依那普利拉 Zn++ 福辛普利拉 + 血管紧张素转换酶 卡托普利 分类 巯基 羧基 膦酸基 Ondetti, 1988. CH2 - CH - NH - CH - CO - N CO2(-) (CH2)4 - P -- CH2 -- CO -- N CO2(-) ACE抑制剂的禁忌证 绝对禁用：血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，或妊娠 慎用ACE 抑制剂的情况： 双侧肾动脉狭窄； 血肌酐水平显著升高（＞3mg/dl）； 高血钾症（＞5.5mmol/dl）； 血压较低，收缩压＜90mmHg 心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。 ACE抑制剂的不良反应 与AⅡ抑制有关的副作用，包括：低血压、肾功能恶化、钾潴留； 激肽积聚有关的副作用，如咳嗽和血管性水肿。 其它副作用：皮疹和味觉障碍 ACEI的不良反应：低血压 常常出现于开始治疗的头几天或增加剂量时 往往有低血容量、新近明显或快速利尿的病人或低钠血症病人。 防止方法： ①密切观察下坚持以极小剂量起始 ②先停用利尿剂1～2天 ③纠正低血容量 ACEI的不良反应： 肾功能恶化 服药后一周应检查肾功能，尔后继续监测 严重心力衰竭、低钠血症、肾动脉狭窄、非甾体抗炎药物，易发生肾功能恶化 减少利尿剂，可改善肾功能 体液潴留者可密切观察病情，权衡利弊以“容忍” 轻中度氮质血症，维持ACE抑制剂治疗 ACEI的不良反应： 高血钾 肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其合并糖尿病时易发生高钾血症 ACE抑制剂应用后1周应复查血钾，如血钾≥5.5mmol/L，应停用ACE抑制剂。 ACEI的不良反应：血管性水肿 血管性水肿较为罕见（＜1%），但可出现声带水肿威胁生命，危险性较大，应予注意。 多见于首次用药或治疗最初24小时内。 出现该反应的病人应当终生避免使用血管紧张素转换酶抑制剂 ACE抑制剂的使用监测 肾功能：使用后肌酐水平升高30%或250μmol/L应当特别小心。 监测间隔：治疗前、每一剂量治疗1-2周后、治疗3月、6月； 收缩压降低（＜90mmHg）应当特别小心。 Β受体阻滞剂 慢性心力衰竭的基本治疗 多巴酚丁胺 /扎莫特罗 磷酸二脂酶抑制剂 α-阻断剂 地高辛 前列腺素 肼苯哒嗪/硝酸盐 β-受体阻断剂 ？ACEI 螺内酯 生 活 质 量 寿 命 _ + _ + β-受体阻断剂缓解症状并提高生存率 Risk factors (HT, LDL ?, DM?, etc) Atherosclerosis LVH CAD Myocardial ischaemia Coronary thrombosis Myocardial infarction Arrhythmia Loss of muscle Remodelling Ventricular dilatation Endstage heart disease Heart failure Sudden death 心血管病的发展历程 b blockade (a blockade) 15.6 12.4 11.9 7.8 SOLVD (1991) CIBIS-II MERIT-HF (1999) 利尿剂 地高辛 利尿剂 地高辛 ACEI 利尿剂 地高辛 ACEI 利尿剂地高辛 β-受体阻滞剂 ACEI 15 10 5 0 一年死亡率（%） NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV ?严重程度 ?左室功能 ? 死亡率 US Carvedilol CIBIS II Merit HF COPERNICUS CAPRICORN Post MI ASLVD/HF β -受体阻滞剂与心功能不全 β阻滞剂在心衰的应用 慢性心力衰竭，LVEF＜35-40% NYHAⅡ、Ⅲ级患者，病情稳定者 NYHA Ⅳ级心衰患者，需待病情稳定（4天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。 无禁忌症或不能耐受 β阻滞剂不能应用于“抢救”急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者。 应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用β阻滞剂、地高辛亦可应用