(精选)常见心律失常的心电图、电生理及诊治进展 379p教学课件.ppt

4.诊断 根据心电图特征不难诊断室性期前收缩。但对“良性”或“功能性”与“器质性”期前收缩的鉴别常较困难。 鉴别要点?可能性较大器质性期前收缩 但①伴有心室、心房肥大的期前收缩； ②期前收缩后第一个窦性冲动T波异常者； ③期前收缩连发或期前收缩呈联律； ④期前收缩QRS间期＞0.14s； ⑤ QR型为主导联的期前收缩呈QS型，提示有心肌坏死的可能； ⑥期前收缩平行心律； ⑦期前收缩S-T段不伴有继发性改变，往往有原发性ST-T异常； ⑧R波落在T波上； ⑨多源性或多形性期前收缩； ⑩房性、房室交接区、室性期前收缩出现不同一张心电图上；11期前收缩频率＞5次/min；12体力活动后期前收缩有增加趋势；13有主觉症状不一定是器质性期前收缩，无主觉症状不一定是良性期前收缩；14伴有心血管疾病和其他心电图异常的前期收缩。 良性各器质性期前收缩的心电图比较 5.治疗 1.无器质性心脏病、无明显症状的室性期前收缩，不必使用抗心律失常药物；如有明显症状可先向病人解释，出减轻其顾虑，再加用镇静剂；如无效可酌情选择β受体阻滞剂、美西律（慢心律）、莫雷西嗪（乙吗塞嗪）、普罗帕酮等抗心律失常药物。 2.器质性心脏病、 （1）心功能接近正常者（LVEF＞50％），原则上只处理基础心脏病，治疗的目的是减轻症状，不是消灭期前收缩。 （2）轻度心功能不全者（LVEF为40％-50%）可选用抗心律失常药物，以缓慢症状，不需要长期用药预防猝死。 （3）对明显心功能不全（LVEF＜40）并有严重心脏病、心力衰竭，且易诱发室性心动过速和心室颤动的恶性室性期前收缩，在紧急抢救后一般需长期用药。 （4）室性期前收缩伴有心力衰竭、低血钾、严重水和电解质紊乱、洋地黄中毒、肺心病继发感染等情况下，应首选治疗病因，如无效可酌情选用下列抗心律失常药物，如利多卡因、美西律（慢心律）、妥卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、莫雷西嗪（乙吗噻嗪）、氟卡尼等。 （5）急性心肌梗死出现的室性期前收缩，首选利多卡因静脉给药，如无效可选用普鲁卡因胺、美西律（慢心律）、莫雷西嗪（乙吗噻嗪）、胺碘酮、普罗帕酮等。 （6）对器质性心脏病伴有较重心功能不全、室性早搏频繁、有明显病症者，单一药物不能控制，必要时可考虑联合用药。联合用药可选择ⅠA+ⅠB、ⅠA+Ⅱ、ⅠB+Ⅱ、胺碘酮+美西律（慢心律）、地高辛+Ⅱ等。但用药时间不宜过长，以免产生严重毒性作用。丙吡胺、β受体阻滞剂、维拉帕米（异搏定）均有心肌抑制作用，不宜联合应用。 AMI或急性心脏缺血事件中室早 首选利多卡因，如无效可用美西律； 心梗后的恶性顽固室早可选用胺碘酮，有效维持量≥300mg/d或索他洛尔； 陈旧性心梗室早长期使用β-阻滞剂，不能使用Ic类药物。 急性心肌炎中室早 先合用美西律和β-阻滞剂2个月； 如复发可重复； 无效可改用莫雷西嗪或索他洛尔2个月，无效停用。 扩张型及肥厚型心脏病室早 不单独使用抗心律失常药物为好； 宜选用ACEI加β受体阻滞剂，改善心功能，室早减少。 可选用硫氮卓酮或胺碘酮. (二)治疗原则及方法 治疗原则 预激综合征不伴有快速心律失常的患者不需治疗。对于心律失常发作不频繁，且症状较轻者也不必长期药物治疗。对频发室上性心动过速且合并明显临床症状和高危患者应预防治疗。心动过速发作时，首选药物治疗。导管射频消融术可达到根治的目的。 1、药物治疗： 对于预激综合征伴窄QRS型心动过速，发作时可选用心律平35～70mg稀释后慢注、胺碘酮150mg稀释后慢注。须在心电监护下进行，同时注意血压情况。对于病史不详、心动过速发作时QRS波群不易与房室结折返性心动过速鉴别的房室折返性心动过速，可按房室结折返性心动过速进行处理。 对于预激综合征伴发宽QRS型心动过速，应避免应用洋地黄、异搏定、β-受体阻断剂，首选心律平、胺碘酮等药物。对于预激综合征伴发心房扑动或心房纤颤的治疗，参见“心房纤颤”。 2、对于伴有严重血流动力学改变的房室折返性心动过速及预激合并心房扑动或心房纤颤，则应立即进行电复律。 3、导管射频消融术：目前导管射频消融术治疗预激综合征伴发房室折返性心动过速、心房扑动、和心房纤颤的成功率已达90%以上，而且创伤小、安全，可以达到根治的目的。在进行导管射频消融术前，先进行旁道进行定位。 室性早搏  心电图特点：  无器质性心脏病的室早及非持续性室速预后良好。 首先解除病人紧张恐惧情绪； 最好不用抗心律失常药物； 对确有与室早直接相关症状，可选用β-阻滞剂、美西律或乙吗噻嗪； 室性心律失常的治疗对策 （一）室性期前收缩（室性早搏） 1.病因 2.临床表现 3.心电图特征 4.诊断 5.治疗  1.病因 1.可见于健康人，尤其是老年人； 2.可