金匮与风湿病研究教材教学课件.ppt

寒热错杂证:对于局部或全身辨证寒热不明显,或寒热并存。 如见关节局部灼热感而全身畏寒怕风,遇寒疼痛加剧; 或关节肿胀畏寒,遇寒加重,但触之局部发热; 或上肢热下肢凉,或下肢热上肢凉。 舌质淡苔黄,或舌质稍红苔白，脉弦细者均归属寒热错杂型。 治疗宜温清并用,可选用桂枝芍药知母汤合小柴胡汤。 3、局部与整体辨证相结合 如对全身辨证属气血不足偏血虚型而局部辨证属湿热型者,可选用当归芍药散合越婢加术汤。 对全身辨证属湿热蕴结型而局部辨证属湿瘀型者,可选用茵陈五苓散合桂枝茯苓丸; 便秘者可并用大柴胡汤; 舌有瘀象者则可合用桃核承气汤。 （七）据证加减法 1、寒湿痹阻加减法 若风盛关节游走性疼痛、恶风者，选加防风15g，白芷12g，桑枝30g， 白花蛇1条，麻黄10g以祛风止痛； 寒盛关节疼痛剧烈，得温则舒者，选加制附子12g，细辛6g，制乌头12g以温阳散寒止痛； 湿盛关节肿胀甚者加萆薢30g，泽泻15g，猪苓20g，茯苓皮30g以利湿消肿。 2、湿热痹阻加减法 热甚发热者，选加柴胡15g，水牛角50g，白花蛇舌草30g，黄芩15g，连翘12g，丹皮15g，赤芍15g以清热解毒； 中焦湿胜纳呆便溏，苔厚腻者，选加绵茵陈20g，砂仁10g（后下），土茯苓30g行气化湿，蛇舌草30g解毒坚便； 关节疼痛剧烈者，选加三七片10g以活血止痛； 咽喉肿痛者，选加桔梗12 g，岗梅根30 g，甘草10 g以利咽解毒。 便结者加蒲公英30 g清热解毒通便， 3、寒热错杂 证加减法 若上肢关节病重者，选加桑枝18g，羌活12g，威灵仙12g，葛根45g以祛风通络止痛； 下肢关节病重者，选加独活12g，桑寄生30g，牛膝15g，防己12g，萆薢30g通经活络，祛湿止痛 ； 气虚者选加党参15g，北芪15g以健脾益气。 4、痰瘀痹阻证加减法 瘀血凝滞较甚者，选加穿山甲10g，地龙12g，全蝎6g以加强活血通络之功； 关节局部肿胀经久不消，按之如棉絮或囊状，选加浙贝母15 g，白僵蚕12 g，白芥子12 g，胆星12 g以消痰散结。 5、肝肾不足气血亏虚证加减法 若舌质暗红或有瘀点瘀斑者，选加桃仁10g，红花10g，三七10g以活血化瘀； 手足筋脉拘急者，加木瓜12g，伸筋草15g以舒筋活络。 血虚明显，面色萎黄，唇甲淡白者，加阿胶15g（烊服），紫河车15g以补益精血； 痹久肢体麻木不仁者，加乌梢蛇12g，地龙12g以搜风通络。 （八）微汗法的运用 [案例1] 患者,女,16岁“四肢中小关节反复对称性肿痛2年,加重1个月,多方治疗无效”。接诊:四肢、肩、肘、腕、膝、踝、掌指、近端指间关节、下颌关节、胸锁关节均疼痛,难于屈伸,双侧腕、膝、踝、掌指、近端指间关节2度肿胀,晨僵超过20小时,发热37.3~38.5℃,纳呆,睡眠不安,二便少。前医投予桂枝芍药知母汤4剂,诸症不减。问之,虽发热但无汗,全身闷热心烦,舌淡红苔白厚,脉浮紧略数。 此乃风湿表实证。《金匮要略》云：“若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去”。即投麻黄加术汤发汗解表,除湿通络：麻黄、桂枝、杏仁各12克,甘草6克,白术15克。当天下午服1剂,至晚上见微微汗出,僵硬感减轻,当晚安睡,晨起体温正常。服完3剂,热退,关节疼痛缓解,纳增。安然出院回校就读。 案例2 患者,男,50岁。患类风湿关节炎4年,加重4月,双小腿以下浮肿,按之凹陷不起,当地久治,水肿不退。症见:双手小关节变形,四肢不温,面色少华,舌偏淡,苔白，脉弦细略紧。 《金匮要略?水气病篇》云：“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”。径投五苓散：桂枝12克，白术15克，茯苓皮30克，泽泻12克，猪苓20克。水煎服,每天1剂,7剂服完。 （一）洞察内外,明析病因病机 虚：肝肾、脾胃、气血、营卫、阴阳 实：风、寒、湿、热、痰、瘀、气滞 历节病 肝肾、气血亏虚是本病发生的内因，而风寒湿邪侵袭则为发病的诱因。 在病变的发展和转归中，一方面，正虚招邪，邪恋损正，如此反复，虚实相兼；另一方面，随着体质偏胜、药食等因素的影响，风湿之邪或从阳化热，或从阴化寒，或阴损及阳，或阳损及阴，表现为寒热错杂、阴阳两虚的证候。 终则脏腑功能失调，湿邪胶着不解、痰瘀凝结关节而筋伤骨损，肢体畸形废用。 由是正虚有邪，寒热错杂，湿瘀互结，筋伤骨损，病久致残是本病的基本病理特点。 桂枝芍药知母汤 九味药组成：桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄二两、生姜五两、白术五两、知母四两、防风四两、附子二枚（炮） 具有祛风除湿、温经散寒、滋阴清热的作用。 治疗风寒湿痹阻，渐次化热伤阴的历节病。 药理研究亦揭示本方具有发汗降温，抗炎镇痛及调节免疫的功能。 通痹灵片的研制 桂枝11kg、白芍22 kg、知母11 kg、生姜14 kg、甘草