危重病人的营养支持教学幻灯片讲义.pptVIP

宁医附院ICU 对肠道的刺激性小，使机体在肠道休息的状态下营养状况得到改善，改善肠道微生态环境；IBD时肠粘膜通透性的改变使得有害抗原通过肠粘膜进入体内，导致机体免疫应答和慢性炎症的发生，肠内营养能够降低肠粘膜通透性，减少内毒素和细菌易位，减少细胞因子的产生，抑制肠道免疫应答，同时活化免疫抑制途径，从而控制急性炎症，使临床症状缓解。 肠内营养只能缓解CD，不能使之治愈，因此恢复口服饮食后易于复发，尤其是结直肠的CD，肠内营养对结直肠CD的治疗效果不如小肠CD。 一般人对胃肠道功能的理解只是消化和吸收，但随着对MODS认识的深入，人们对胃肠道功能的了解也越来越深入。 肠道是体内最大的免疫器官，粘膜内、肠壁间、肠系膜 含有大量淋巴组织，能够分泌IgA，产生免疫活性细胞。释放细胞因子和炎性介质。意义：筑起抵御入侵的肠粘膜屏障。 肠粘膜屏障构成：机械屏障，免疫屏障，生物屏障，化学屏障 肠粘膜分泌的粘液：润滑，屏障，氧自由基清除剂。 SIgA，?1-抗胰蛋白酶，溶酶体酶，乳铁蛋白，各种生长因子（如表皮生长因子）等，生长因子对肠粘膜和肝脏具有营养作用，促进肠粘膜生长，避免肝脏瘀胆。肠内营养增加门静脉血流量，对肝脏具有营养和保护作用。 “双能源系统”的益处 减少高血糖症的风险 预防和逆转肝脏的脂肪浸润，保护肝功能 维持正常的免疫功能 预防和纠正必需脂肪酸的缺乏 减少呼吸应激和代谢应激 可经外周静脉输注 减少低磷血症的风险 双能源系统－防止和逆转肝脏的脂肪浸润 双能源系统－防治必需脂肪酸缺乏症 氨基酸：肠外营养的核心。 目的：提供氮源，合成蛋白质。 输入要求：氮量足够，同时有足够的非蛋白热量供给。 组成：结晶L-氨基酸。 含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1：1～1：3 。 氨基酸在营养支持中的应用 蛋白质代谢: 人体每日所需热能的10%-15%来自蛋白质 (1g蛋白质氧化后仅能产生4kcal热量) 正常成人每日蛋白质的生理需要量0.8~1.0g/kg,相当于氮量0.15g/kg (每含1g氮表示为6.25g蛋白质) 疾病和恢复期需要量：1.0g~1.5g/kg/d，可能随代谢的变化提高到2g/kg 氨基酸在营养支持中的应用 营养支持的主要目标 获得满意的氮平衡 谷氨酰胺： 　　 　　高分解代谢状态(术后,创伤, 感染, 禁食）会伴有谷氨酰胺严重缺乏,和随之产生的组织和器官功能的减退 　　但目前的氨基酸制剂中因谷氨酰胺单体水溶性差和化学结构不稳定而不含谷氨酰胺 　　－－这种缺乏不能被传统的营养支持扭转 　　 营养支持治疗指导 推荐意见1 接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级） 推荐意见2 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（B级） 电解质 钾和磷是细胞内的主要离子，每4180kj（1000kcal）营养液中应加入钾50mmol、磷8.33～13.9mmol。 钠是细胞外液主要的阳离子，每日需125～150mmol（9~11g/d）。 氯离子的输入量与钠相当。 镁在体内其半量在细胞外液中，另半量在骨中，每日需镁7.5～10mmol。 钙是骨骼的构成物。每日应输入钙2～5mmol。 低磷血症 红细胞、白细胞功能不良 代谢性酸中毒 骨软化 心肌收缩无力 呼吸肌收缩无力 维生素 目前已有分别供成人和小儿应用的、含有多种维生素的静脉注射剂，在一般情况下可以满足机体的日需要。 维生素C、E、A具有抗氧化特性，有助于氧自由基的清除。 微量元素 在体内的含量虽少，在一般情况下只需要若干μg即可维持体内的平衡。但应注意手术病人是否原已伴有微量元素的代谢紊乱，如肝硬变、肾病时，锌随尿排出致血锌值降低；老年糖尿病人的低铬血症；肠道炎症及吸收不良病人缺乏铜和铁。 营养支持治疗指南 1：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。（C级） 2：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级） 营养支持治疗指南 3：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg?day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN。 （B级） 4: 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当