病理生理学讲稿 文档 5.docVIP

第八章 弥散性血管内凝血 复习提要 一、概念 弥散性血管内凝血( disseminated intravascular coagulation, DIC )是指在某些致病因子作用下，大量促凝物质入血，使机体凝血系统被激活，引起以广泛的微血栓形成和凝血机能障碍为主要特征的病理过程。 二、常见病因 败血症、病毒血症； 烧伤、创伤、挤压伤；血管内溶血、输血反应； 羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留；白血病、恶性肿瘤转移； 严重肝脏疾病 三、发生机制 DIC发生机制十分复杂，主要的原因是由于各种因素引起血管内皮损伤和组织损伤，分别启动了内源性凝血途径和外源性凝血途径，从而引起一系列的以凝血机能失常为主的病理生理改变。 1．血管内皮细胞损伤，激活凝血因子Ⅻ, 启动内源性凝血途径 细菌、病毒、抗原抗体复合物、创伤及大手术、缺氧、酸中毒等均可引起血管内皮损伤，使内皮下的胶原暴露，由于其表面带有负电荷，可使血液中流动的无活性的凝血因子Ⅻ激活（Ⅻα）而启动了内源性凝血途径。 此外，活化的Ⅻ因子（Ⅻa）可使血浆激肽释放酶原（prekallikrein, PK）转变为激肽释放酶（kallikrein, KK），激活激肽系统引起小血管扩张；Ⅻa因子还可激活纤溶、补体系统，进一步促进DIC的发展，带来细胞损伤。 2. 组织损伤，组织因子释放，启动外源性凝血途径 在大手术、严重创伤、产科意外（如胎盘早期剥离、官内死胎等）、恶性肿瘤或实质性器官严重破坏时，有大量的组织因子（即凝血因子Ⅲ,或称组织凝血活酶）释放入血而启动外源性凝血途径。 组织因子是一种脂蛋白复合物，含有大量磷脂，广泛存在于人、动物的组织细胞中，脑、肺和胎盘的含量尤为丰富。感染、组织损伤、内毒素血症时组织因子释放入血浆，在钙离子存在的条件下，组织因子与因子Ⅶ结合，形成复合物，后者激活因子Ⅹ生成活化的Ⅹα，并与Ca2+、因子Ⅴ和血小板磷脂相互作用形成凝血酶原激活物，逐步完成凝血过程。 3. 血细胞大量破坏，释放促凝物质 血型不合的输血、蚕豆病、恶性疟疾、急性溶血性贫血时，红细胞大量破坏，一方面可释放出ADP，激活血小板，释放出血小板因子（PF?），促进凝血反应，另一方面，红细胞膜内磷脂有直接的促凝作用。 中性粒细胞和单核细胞内也含有促凝物质。在内毒素作用或白血病化疗后易诱发DIC，内毒素可使中性粒细胞合成和释放组织因子；白血病时白细胞大量破坏，或者由于化疗的杀伤作用，使细胞内的凝血活酶样物质释放入血，从而启动外源性凝血途径引起DIC。 微血管内皮细胞损伤，内皮下的胶原和纤维暴露，引起局部血小板粘附、聚集和释放。内毒素、免疫复合物、凝血酶等均可直接损伤血小板。血小板聚集是血小板参与止血和血栓形成的重要环节。当血小板粘附于血管破损处或受到凝血酶等活化剂作用被活化后，血小板粘附和聚集形成血小板团块，堵塞微血管；被激活的血小板释放ADP、5-HT（5-羟色胺）、TXA2（血栓素A2），又可进一步激活血小板，促进DIC发生，血小板释放的多种促凝因子（血小板因子3 PF3，血小板因子4 PF4等），可直接促进血液凝固。 4. 外源性促凝物质入血 细菌、病毒、内毒素、饱和脂肪酸入血，能直接激活Ⅻ因子，启动内部凝血途径； 羊水中含有胎粪、脱落的胎儿表皮等颗粒物质，具有较强的促凝活性，可激活内源性凝血系统； 某些药物（如高分子量右旋糖酐、左旋门冬酰胺酶）可直接激活Ⅻ因子启动内源性凝血途径； 毒蛇或毒蜂的毒液中含有蛋白水解酶，有组织因子样作用，当机体被咬伤后，可使外部凝血途径 5. 蛋白C缺乏或活性下降 蛋白C是体内重要的抗凝系统， 由蛋白C（protein C, PC）蛋白S（protein S, PS）和血栓调节蛋白（thrombomodllutin, TM）和PC抑制物（PC inhibitor, PCI）组成。 PC由肝脏合成，其抗凝作用是通过蛋白水解作用灭活因子V（Va）和因子Ⅷa（Ⅷa）而实现的。当肝脏受损时，可使血浆PC水平降低，减弱了对Va及Ⅷa的灭活作用，促进凝血过程。 6. 纤溶活性改变 体内纤溶系统的主要功能是清除沉积于血管壁的纤维蛋白、溶解血凝块，维持血流通畅。主要由纤溶酶原（plasminogen）、纤溶酶原激活物（plasminogen activator, PA）和激活物特异性抑制剂（ PA inhibitor, PAI）、纤溶酶（plasmin）以及纤溶酶抑制剂组成。凝血过程可继发性激活纤溶系统。纤溶系统的激活也可以由某些因子直接激活纤溶酶而不依赖于凝血系统的激活。启动纤溶过程的关键因子为t-PA,剧烈运动、应激反应、休克、缺氧等生理和病理过程均能影响t-PA活性，而缺氧和细胞因子（TNF、IL-1等）也能使PAI释放增加，抑制纤溶系统。 四、诱发因素