连续性血液透析-CRRT的临床应用.pptVIP

CRRT的临床应用 解放军第230医院 肾内科 黄道达 CRRT的临床应用 连续性肾脏替代治疗CRRT(continuous renal replacement therapy)技术在不断地完善，临床应用范围也在日益扩大，已经从肾脏病的治疗扩展到重危病人的急救 采用的方式方法多种多样，所以又有学者提出了连续性血液净化CBP(continuous blood purification)的概念。 CRRT原理 正常人尿液生成 肾小球的滤过 肾小管的重吸收及分泌 血滤 模仿人肾单位的滤过原理设计 滤器滤过 置换液：补充大量的与血浆和细胞外液 成分相似的液体，替代肾小管的功能 CRRT基本作用原理 溶质清除原理 透析 - 弥散基础上的溶质清除 滤过 - 对流基础上的溶质与水分清除 吸附 - 炎性介质、内毒素 弥散-透析 弥散-透析 在一个限定的分布空间， 半透膜两侧的物质有 达到相同浓度的趋势。 主要驱动力是浓度差。 清除溶质分子量 500daltons如BUN、 SCr、Ua等 枸橼酸局部抗凝方案 ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0 – 2.5% 泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min) 例如 BFR = 120 ml/min ACD-A泵速 = 144 – 180 ml/hr 枸橼酸局部抗凝方案 准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端 葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 – 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%) 枸橼酸局部抗凝方案 置换液配方： 0.9%氯化钠3000ml+灭菌注射用水 820ml+5%葡萄糖170ml +25%硫酸镁3.2ml+5%碳酸氢钠140ml+氯化钾 泵前加5%碳酸氢钠 随血气调剂量 枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒 主要原因 枸橼酸转化为HCO-3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO-3) 次要原因 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4) ＣＲＲＴ工作原理 小分子：尿素、肌酐、尿酸、磷酸、葡萄糖、钾、钠、…… 中分子：ANP、β2-微球蛋白、内皮素、IL-1β、IL-6、TNF 、 κ-轻链、λ-轻链、瘦素、PTH、肾上腺髓质素、胰岛素、肝素、肌红蛋白、…… 大分子：白蛋白、血红蛋白、凝血酶、免疫球蛋白、纤维蛋白原、…… Kramer首次描述的CAVH (1977) ＣＲＲＴ模式 ＣＲＲＴ模式 ＣＲＲＴ模式 ＣＲＲＴ模式 ＣＲＲＴ的实施 ＣＲＲＴ的实施 ARF死亡率高的原因 ARF发病谱变迁，单纯性ARF比例下降； MODS老年患者的比例上升； 传统HD技术未能缩短ARF的病程及降低死亡率。 CRRT系列技术上的特点 采用持续进行的操作方法 加大体外循环中的血流量 使用高通性、生物相容性好的滤器 配备高度精确的液体平衡系统 输入大量的置换液 CRRT技术的优势 稳定的血流动力学 持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水钠代谢 不断清除循环的毒素和中分子物质 提供营养补充及药物治疗 CRRT由治疗肾衰 救治MODS 对CRRT治疗作用的重新认识 强大的净化作用 （传统） Blood Purification 调节内环境平衡 （现代） Regulate Homeostasis 组织间隙置换作用 （必威体育精装版） Intercellular replacement 血液净化清除技术的发展 随着CRRT的应用范围及使用技术的扩展，除利用传统的超滤技术滤出各种中小分子物质外，采取了多种清除循环中致病性介质的方法特别是各种吸附技术（Adsorption）。 吸附技术的种类 全血 活性炭（血浆灌流） 胆红素、药物中毒、肝昏迷 阳离子交换剂 多粘菌素（聚苯乙烯纤维） 内毒素、细胞因子、炎症介质 聚乙烯亚胺包被六孔珠 MARS 蛋白质结合的毒素、肝昏迷