[临床医学]呼吸机使用.pptVIP

多发伤护理查房 徐小娟 病史介绍 现病史:患者约一小时前骑摩托车被汽车撞到致伤头部，伤后神志不清，烦躁不安，有呕吐，无四肢抽搐，大小便失禁，无气急、呼吸困难，送我院就诊。 既往史:平素体健，随社会人群接种，无“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病。否认食物或药物过敏史。无手术外伤史。无输血史。 ICU-4床毛永丰，男性，45岁，因“车祸致伤头部、胸腹部神志不清一小时”入院。 入院时间：2015-02-24 16:05 住 院 号：1505643 体格检查 T：35.5 ℃ P:106次/分 R:26次/分 BP:135/116mmHg 浅昏迷，GCS8分（E1V2M5)，被动体位，查体不合作。左侧顶枕部头皮擦伤，左侧瞳孔直径3mm，右侧瞳孔直径4mm，光反应存在，面部皮肤散在擦伤伴渗血，耳廓无畸形，右大腿散在皮肤擦伤，局部青紫，双下肢无水肿。右手背、双足散在皮肤擦伤伴少量渗血，膝反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射存在，病理反射未引出。 实验室及器械检查检查 血常规提示：RBC22*109/L,中性粒细胞80%，D-二聚体23.36mg/L，凝血酶时间24s，PLT35*109/L 肝功能：谷草转氨酶：451U/L,谷丙转氨酶：201U/L 血气分析：PH7.31，PO2118mmHg，PCO236mmHg，Glu8.3mmol/L，Lac5.5mmol/L，HCO3-18.1mmol/L，K+3mmol/L，Na+141mmol/L，Hb143g/L，示代谢性酸中毒，高乳酸症。 血栓弹力图示：凝血功能异常，纤维蛋白原和血小板功能型低凝 CT（头胸腹）：脑干周围池积血，右侧顶叶散在挫伤灶，两肺创伤性湿肺，右侧3-9，左侧8-9肋骨骨折，腹腔积血、肝挫伤、胃后壁、胰尾处血肿，双肾挫伤伴包膜下血肿 入院诊断 1、创伤性、失血性休克 2、弥漫性轴索损伤 3、外伤性蛛网膜下腔出血 4、双侧多发肋骨骨折 5、肺挫伤 6、创伤性湿肺 7、腹腔积血 8、胃后壁、胰尾处血肿 9、右侧耻骨下支骨折 10、双肾挫伤伴包膜下血肿 11、右侧动眼神经损伤 病情经过概要 02-24 16：05入室，入室时浅昏迷，GCS8分（E1V2M5)，被动体位，查体不合作。全身多处擦伤，左侧瞳孔直径3mm，右侧瞳孔直径4mm，光反应存在，T：35.5℃， P:106次/分，R:26次/分，BP:135/116mmHg，之后血压下降，呼吸困难，氧饱和度下降，立即予以气管插管，清理呼吸道，呼吸机辅助呼吸，置深静脉快速补液扩容，抽急血，配交配输血，抗感染，抗休克治疗，行术前准备，准备手术。 02-24 22:10手术室全麻下行“横结肠撕裂系膜缝合止血、横结肠系膜缝合术+腹腔冲洗引流术”，02-25 01:20术毕回房，留置两根盆腔引流管，入室后予以呼吸机辅助呼吸，补液输血抗感染，观察生命体征。间断烦躁，予以镇静镇痛处理，Ramsay评分1-3分。 护理诊断 1、意识障碍 2、血容量不足 3、清理呼吸道无效 4、低效性呼吸型态改变 5、潜在引流失效 6、体温升高 7、营养失调 8、有皮肤完整性受损的危险 9、潜在并发症：肺栓塞、呼吸机相关性肺炎、废用综合征、继发出血 意识障碍（02-24 16：05） 目标：患者意识较前好转。 评估病人的意识障碍程度及危险因素 密切观察神志、瞳孔变化，发生异常及时汇报并处理 翻身q2h，保持肢体功能位置 安床栏，使用气垫床，根据病情适当约束，与家属做好解释工作 给与全面的生活护理 评价：患者目前浅昏迷，GLS评分8分（02-28 16：00） 血容量不足（02-26 16：05） 目标：患者住院期间液体出入量平衡，表现为生命体征平稳，尿量正常，肢体温暖， 对休克者，迅速建立2~3条静脉通道，快速大量补液、输血 行中心静脉穿刺，监测CVP 观察病情变化，定时监测脉搏、呼吸、血压及CVP变化，并观察病人意识，面唇色泽，肢端皮肤颜色及温度 留置尿管，每小时监测尿量，及时发现肾功能变化 准确记录液体出入量，维持液体平衡 评价：经补液输血治疗，患者HR:70-90次/分，BP:126-160/67-70mmHg，CVP8.2-14.9cmH2o（02-28 16：00） 维持生命体征监测及血氧饱和度监测 协助病人翻身叩背及机械辅助通气排痰 加强气管插管病人的护理，按需吸痰并观察痰液的性状、量及粘稠度等，必要时留取痰标本作细菌培养。 按医嘱予以抗菌药防治呼吸道感染 清理呼吸道无效（02-24 18：00） 目标：患者住院期间保持呼吸道通畅，痰稀少且能咳出 评价：患者气道通畅，黄白粘痰，量中等（02-28 16：00） 保持室内空气新鲜，循