危重症病人的护理管理吕琴琴6-.pptVIP

危重症病人的护理管理 演讲者科室：ICU 演讲者姓名：吕琴琴 案例 患者徐茜、女性，29岁，已婚，因“车祸致全身多处疼痛、活动受限2小时，于2015-04-19入院。 入院诊断 1.骨盆多发性骨折 2.左股骨中上段骨折 3.右锁骨骨折 4.L1-4椎体右侧横突骨折 5.L4椎体压缩性骨折 6.左踝关节骨折伴脱位， 7. 全身多处皮肤软组织挫伤 8. 双侧肺挫伤？ 案例 护理查体 生命体征示 P 145次/分 T36.0 ℃ R25 次/分 Bp84/54mmHg 氧饱和度98% 患者入时神志清，轻度烦躁，多次主诉口渴，疼痛。观右肩部肿胀明显，皮下青紫淤血明显，双肺呼吸音弱，左大腿肿胀明显，皮下无青紫及淤血，右踝肿胀，足背动脉搏动减弱，左足各趾末梢血运好，感觉无减退，腰背部可见一长约12*6cm皮肤擦伤区域，表面渗血渗液明显，患者月经第一天。19日输红细胞悬液8单位，血浆400ml，治疗休克，快速补充血容量，晶胶体交替补液8995ml，尿量约2230ml。20日血常规示Hb 78g/L，红细胞2.16，生化全套示:总蛋白42g/L，白蛋白10.31g/L； 主要内容 危重症病人的定义、分类 危重症共同特征 危重症病人常见的护理诊断 危重症病人的基础护理措施 危重症病人效果评价 危重症病人的定义和分类 定义 病情危重，随时都有可能发生生命危险的病人。 分类 年老体弱型 神志不清型 高热谵妄型 休克型 危重病人的共同特征 病情重，身体虚弱 病情变化快，几分钟内可发生死亡 多有不同程度的意识障碍 一般都有生命体征的变化 多有食欲不振或不能进食 如何早期识别危重症病人 皮肤色泽：反应皮肤灌注 苍白：全身性-贫血 局部性-末梢毛细血管痉挛或充盈不足 发红：生理-饮酒 病理-发热，CO中毒 紫绀：法洛四联症 黄染：肝胆疾病，溶血性黄疸 色素沉着：生理-老年斑 病理-肝硬化 色素脱失：白癜风，白化病等 如何早期识别危重症病人 贫血 黄疸 如何早期识别危重症病人 皮疹（斑疹 丘疹 玫瑰疹 荨麻疹） 皮下出血（瘀点 紫癜 瘀斑 血肿） 蜘蛛痣 肝掌（慢性肝炎、肝硬化） 水肿：是皮下组织的细胞或组织间隙体液潴留过多所致 皮下结节：风湿性关节炎 皮肤出汗（出汗过多 盗汗 冷汗） 皮肤弹性：慢性消耗性疾病及重度脱水 如何早期识别危重症病人 一；病人的一般情况 神志：反应中枢神经系统灌注 瞳孔的变化 意识状态（嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷） GCS评分 轻度13-14分 中度9-12分 重度3-8分 如何早期识别危重症病人 尿量：反应肾脏的灌注 呕吐物与排泄物 引流量;性状、颜色 二：生命体征 T:（过高，过低） 低体温 凝血功能障碍 酸中毒）死亡三联征 P:对心排出量的影响 BP:收缩压：保证机体的血供 如何早期识别危重症病人 舒张压;维持冠状动脉灌注压 平均动脉压：与心排出量和体循环阻力有关 R:呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍，呼吸急促是病情危重的独立指标，是反映肺、全身及代谢异常 三：病人的主诉 四;常见的化验结果 血常规 生化 常规 生化 危重症病人常见的护理诊断 有误吸的危险--与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱消失等有关 危重症病人常见的护理诊断 有皮肤完整性受损的危险--与长期卧床、营养不良、意识障碍有关 营养失调低于机体需要量--与机体代谢增强、摄入量减少有关 自理缺陷--与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关 有受伤的危险--与意识障碍有关 危重病人常见的护理诊断 尿潴留--与膀胱肌无力，环境的改变有关 完全性尿失禁--与意识障碍有关 便秘--与摄入量减少、不活动有关 排便失禁--与意识障碍、直肠括约肌失控等有关 焦虑--与面临疾病的威胁有关 最基本的首要处理措施 体位：根据病情选择合适的卧位 开放气道：保持呼吸道通畅 有效吸氧：鼻导管或者面罩 建立静脉通路：必须保持在位通畅 纠正水电解质酸碱平衡： 重症病人的基础护理 高热的护理 物理降温(冰袋，冰帽，温水擦浴，酒精擦浴）禁忌擦拭胸前区，腹部。后颈，足心 药物降温 加强病情观察：每4小时测体温一次，实行降温措施后30分钟测体温一次，注意观察出入量。 注意补充营养及水分 压疮的护理 压疮主要以预防为主 睡气垫床，每天温水擦浴，保持全身皮肤清洁干燥 每2小时翻身，拍背一次。 用50%的酒精按摩受压的 部位及骨隆突处。 治疗及护理 一期（淤血红润期）：增加翻