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危重孕产妇病例分析及思考 西安交通大学医学院第二医院 吴 静 前 言 我国孕产妇死亡率在世界范围内居高不下，据报道：我国占第3位。 导致孕产妇死亡的原因主要有产科出血、子痫前期及子痫、产褥感染、羊水栓塞、其他产科原因、间接产科死因等。 目前医疗纠纷、事故发生率：产科位于第一位，骨科位于第二位——妇产科是高风险科室。 如何降低孕产妇死亡率？ 目 的 总结经验教训 提高对急危重病例的处理能力 降低孕产妇的死亡率 降低医疗纠纷及医疗事故的发生率 病例分析：例1(一) 患者XX, 孕32周，重度胎盘早剥，行剖宫产终止妊娠。术后2小时因产后出血行二次剖腹探查术，随之行子宫次全切除术。术后24小时再次出现休克、无尿1天，急转入上级医院。 查体：面色苍白，神志淡漠，腹部膨隆，手术伤口渗血，针眼处可见瘀斑，无尿， Bp60/40mmHg，心率：132次/分，血红蛋白40g/L，血小板14*10/L，B超提示腹腔有游离液体。 病例分析：例1(二) 诊断：剖宫产子宫切除术后 多器官功能衰竭 失血性休克 DIC 处理：立即准备第三次剖腹探查。同时给与输血小板、凝血酶原复合物等治疗。术中见腹腔内出血约800mL，腹壁伤口及子宫颈残端广泛渗血。清理积血后行宫颈残端子宫动脉下行支结扎术。术中输血、冰冻血浆共1400ml,观察活动性出血停止，关腹。 因患者已无尿1天，术后行血液透析等治疗，2周后康复出院。 病例分析：例2 患者XX，足月妊娠，因头盆不称行剖宫产术。因子宫收缩乏力，大出血，术中出血估计4000mL。行子宫次全切除术。 术后10小时左右患者再次出现休克。 查体：BP 80/50mmhg （用多巴安维持） 心率 132次/分、腹部膨隆。血常规：HB 56g/L PL42*10/L。B超：盆腹腔液性暗区。 处理：行二次剖腹探查术。腹腔积血约3500mL，宫颈残端有渗血。行残端子宫动脉下行支缝扎术，同时输血、血小板、新鲜冰冻血浆等共2000ml，局部喷洒纤维蛋白凝胶，观察残端无渗血，关腹。 一周后康复出院。 经验总结分析 两个病理共同特点 1、剖宫产因大出血行子宫次全切除术后 2、术后再次腹腔内出血 3、失血性休克 4、DIC 5、多器官功能衰竭 经验总结分析 为什么会发生术后腹腔内出血、再次休克？ 大出血 ；导致循环功能障碍，消耗性凝血，继发纤维蛋白溶解，使血液凝血及抗凝血功能失衡，出现溶血、渗血、出血和组织坏死等变化，称为消耗性凝血综合症。 胎盘早剥、尤其在妊娠高血压并发胎盘早剥时，由于螺旋小动脉收缩，蜕膜缺血缺氧坏死，释放凝血活素，胎盘后血肿形成，消耗纤维蛋白原，表现为低纤维蛋白血症，当纤维蛋白原低于1－1.5g/L、可有出血现象及栓塞。 大量的血小板及凝血因子消耗，使创面渗血，继而发生内出血，再次出现休克。 经验总结分析 处理要点： 关键环节——凝血机制障碍、残端创面渗血所致内 出血 抢救休克、补充凝血因子等措施： 输全血：改善微循环灌流量是防治DIC的先决条件。 输新鲜冰冻血浆：增加凝血因子，提高纤维蛋白原。 输血小板： 缝扎宫颈残端的子宫动脉下行支 可以有效地阻断宫颈残端血供，止血效果快速可 靠，适用于各级医院抢救病人。 切除残留的宫颈，在病人情况很差的情况下，切除本身增加了创面，是渗血面增加，手术时间延长。 病例分析：例3 患者XX，29周妊娠，浮肿加重一周。 查体：Bp170/110mmHg，全身浮肿，胎儿发育较孕周小，胎心正常，尿蛋白4+，尿蛋白测定：11g /24小时、肝功：ALT 63/L、肾功：尿素氮轻度升高。 入院诊断：重度子痫前期（早发型）。 处理经过：解痉、镇静、扩容、降压、利尿。每天交替输白蛋白及血浆，孕31+6周因血压持续不降，急诊行剖宫产术。新生儿评9分。出血不多，手术顺利。 患者刚推出手术室突然剧烈头痛，视物不清。立即就地行抢救。测Bp210/140mmHg，静脉给与甘露醇、5%葡萄糖250mL+拉贝洛尔100mg静滴，1小时后症状缓解，Bp150/96mmHg ，送回病房。 术后对症治疗，一周后康复出院。随访3年，母儿均健康。 病例分析：例4 患者XX，孕1产0，33 +周妊娠待产，重度子痫前期，双胎。