城乡居民健康档案建立技巧及管理.ppt

政策依据 中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）总体目标：到2020年，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求。加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。转变社区卫生服务模式，坚持主动、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”职责。 国务院《关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号） 卫生部、财政部和国家人口计生委《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号）。 卫生部《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》。 财政部和卫生部《关于印发基本公共卫生服务项目补助资金管理办法的通知》（财社〔2010〕311号）。 卫生部和财政部《关于加强基本公共卫生服务项目绩效考核的指导意见》（卫妇社发〔2010〕112号）。 卫生部《关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》 卫生部《关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》 一、指导思想、工作目标和基本原则 （一）指导思想 将建立、使用和管理居民健康档案作为建立健全基本医疗卫生制度的重要举措，创新基层医疗卫生机构服务模式，完善服务功能，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。 （二）工作目标 到2011年，农村达到30%，城市达到50%。到2020年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的,统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。 （三）基本原则——政策引导、居民自愿。加强政策宣传，积极引导城乡居民自愿参与建立健康档案工作。——突出重点、循序渐进。优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、0－6岁儿童等建立健康档案，逐步扩展到全人群。——规范建档、有效使用。规范健康档案的建立、使用和管理，保证信息的连续性、完整性和有效使用。——资源整合、信息共享。以基层医疗卫生机构为基础，充分利用辖区相关资源，共建、共享居民健康档案信息，逐步实现电子信息化。 二、服务内容 健康档案的建立 到机构接受服务时 入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检时 医疗卫生服务过程中相关记录表单，均做为居民健康档案 健康档案的使用 复诊时 入户开展医疗卫生服务时 转诊、会诊 （七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。 （八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。 建立健康档案需要回答的十个问题 1.什么是健康档案？ 2.为什么建？ 3.为谁建？ 4.谁来建？ 5.建什么？ 6.怎么建？ 7.谁来用？ 8.怎么用？ 9.近期目标是什么？ 10.如何保障？ （一）什么是健康档案？ 健康档案，又称健康记录，国外称Health Record，是指与个体健康有关的更广义的信息资料。健康档案应包括: 传统意义上的疾病诊疗记录、个人生活方式记录、营养状况、体力活动状况、工作行为等，它包括个人健康档案( 包括病人个人的基本资料，健康问题目录，病情流程表，问题描述及进展记录，周期性健康检查，转、会诊和住院记录，预防性记录，慢性病病人随防记录，化验及辅助检查记录）、家庭健康档案( 包括家庭的基本资料，家系图，家庭评估资料，家庭主要问题目录，问题描述和家庭成员的个人健康档案）和社区健康档案( 包括社区基本资料，社区卫生资源，社区卫生服务状况，社区的健康状况）。 健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。 健康档案是有序整合、动态记录、客观反映个人、家庭、社区健康问题与健康服务记录的数字化资料（系统化文件或资料库）。 居民健康和卫生保健的纵向记录—-从摇篮到坟墓。 居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。