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一例重度压疮护理查房 重症医学科 压疮分期 Ⅰ期：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 Ⅱ期：真皮部分缺失，现为一个浅的开放性溃疡，有粉红色的伤口床（创面），腐肉，可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 Ⅲ期：全层皮肤组织缺失，见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，组织缺失的深度不明确，能包含有潜行和隧道 Ⅳ期：全层组织缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床某些部位有腐肉或焦痂，常有潜行或隧道 不可分期：全层组织缺失，溃烂底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 压疮分期 可疑深部组织损伤期：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。 压疮分期 ⅠⅡ期压疮易处理，Ⅲ期以上尤其合并多种疾病的压 疮较难愈合 病情简介 基本资料：高慧兰 ，女性，70岁 入院时间：2015年3月11日 16:20 诊断：脑梗死（？还有没有其他诊断） 患者以“右侧肢体无力10天，加重1天”之代诉入院。10天前患者无明显诱因突然出现右侧肢体无力，测血压180/110mmHg，无头晕头痛、无恶心呕吐，无意识障碍，无肢体抽搐，伴心慌气短。1天前上述症状加重，家属急送入我院急诊科查头颅CT示左侧基底节区及半卵圆区脑梗塞(急性期)，为求进一步诊治收住我科。自发病以来，精神、饮食、睡眠差，大小便失禁。 体格检查 入院时平车送入，神志清楚，表情淡漠，痴呆状，左侧肢体肌力II级，右侧肢体肌力II级，肌张力高。 评分：自理能力0分，压疮？分，跌倒坠床？分 查体：T36℃，P70次/分，R18次/分， BP85/52mmHg，血糖？ 既往史、个人史、家族史 既往史：既往体质一般，“高血压”病史3年，血压最高达160/90mmHg，近期服用尼莫地平降压。“脑梗死”病史5年。“脑出血”病史3年，遗留右侧肢体轻度活动不灵。长期卧床，生活不能自理。 个人史 无传染病史，无家族遗传史 体格检查 骶尾部（面积） 不可分期压疮 足跟---------- 全身------------ 伴有恶臭味 辅助检查 头颅CT示：左侧大脑脑梗死（2015年03月11日）。 胸片示：两肺野透亮度可，两肺门影略增重，双侧中下肺野纹理增多、模糊。（2015年03月12日）。 ？纵隔、气管居中，心影大小、形态未见异常。左膈面、左侧肋膈角欠清晰。 心电图： 血常规：总蛋白：49克/升 白蛋白：25克/升 血红蛋白 68克/升 电解质：血钾：3.32毫摩尔/升 D二聚体： C反应蛋白： 降钙素原： 治疗方案 重症监护 特级护理 留置导尿 监测血糖？ 抗感染 护胃护肝？ 清创换药等 讨论 护理问题及难点？ 护理问题及难点 气体交换受损 （血气） 与肺部感染有关 水电解质紊乱？ 营养失调 （？） 与疾病本身有关 皮肤及皮下组织完整性受损 与长期卧床有关 排便异常（大小便失禁） 体温过高？ 生活自理缺陷 与疾病关 潜在并发症：静脉血栓、感染（D二聚体？血沉？C反应蛋白？降钙素原？） 护理措施 护理目标：改善患者呼吸功能 护理措施（1）评估患者呼吸变化 （2）给予持续吸氧3升/分，必要时呼吸机辅助呼吸 （3）定时翻身拍背，必要时吸痰 （4）雾化吸入3次/日，稀释痰液排出 （5）床头抬高30度 护理目标：患者意识无进一步加重 护理措施（1）每日评估意识状态及生命体征 （2）遵医嘱给予营养脑细胞药物 护理目标：住院期间电解质、蛋白维持正常范围 护理措施（1）定期监测电解质及蛋白 （2）进食高蛋白饮食