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压疮预防与护理新进展 病例 患者刘某，男，71岁，因脑梗塞1年余，骶尾部溃烂，恶臭10天于2012-11-06入院，T38℃,P79次/分，R20次/分，BP119/66mmHg，查体：骶尾部可见约10cm*10cn大小的皮肤发黑，感觉差，初级有波动感，恶臭，周围皮肤发红，发热。右臀部可见约3cm*1cm的皮肤缺损。 压疮 压疮是临床最常见并发症 ，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。 学习目标 压疮的概念 压疮发生的原因 压疮各期的临床表现 压疮的预防措施 压疮的治疗与护理 压疮的演变 2007NPUAP压疮的新定义 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。（基础护理学） 2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。（美国压疮指导委员会） 发生压疮的原因 发生压疮的原因 1.力学因素 垂直压力、摩擦力和剪切力 2.局部经常受潮湿或排泄物刺激 3.全身营养障碍 4. 石膏绷带和夹板使用不当 1、力学因素 1、力学因素 1、力学因素 2、皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。 3、全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。 NPUAP2007压疮分期 Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 Unstageable 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） 阶段Ⅰ(Stage Ⅰ) 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。 进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。 不明确分期(Unstageable) 可疑的深部组织损伤患者照片 压疮危险因素评估 压疮的预防——避免局部组织长期受压 定期变换体位－－ 解除压迫 2-3h翻身一次，最长不超4h 保护骨骼隆突处和支持身体空隙处 正确使用石膏、绷带及夹板固定 压疮的预防——避免局部组织长期受压 皮肤受压部位可使用3M透明敷料或泡棉敷料进行局部保护 做到六勤：勤观察、勤翻身、勤活动、勤擦洗、勤更换、 勤整理 压疮各期护理要点——可疑的深部组织损伤 皮肤评估时，要注意皮肤变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象； 当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者 避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管。 避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置 维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥 坐在床上时，避免压力和剪切力集中在骶尾部。 压疮常用的敷料 总 结 压疮的预防与治疗是全身性、系统性的工程 压疮的预防与治疗说起来容易，很难完全做到 压疮的预防与治疗路漫漫，我们一起求索 中山市南区医院 感知觉程度 1 完全丧失 2大部分丧失 3 轻度丧失 4 没有损伤 潮湿程度 1 总是潮湿 2 经常潮湿 3 偶尔潮湿 4 很少潮湿 活动力 1 卧床不动 2 受限于轮椅活动 3 可偶尔下床行走 4 可经常下床行走 移动力 1 完全无法自行翻身 2 大部分需要他人协助翻身 3少量需要他人协助翻身 4 可自行翻身 摩擦力/剪力 1 有此问题 2 有潜在问题 3 没有问题 体形/身高 1 肥胖 2 瘦弱 3 高于或低于平均水平 4 平均水平 皮肤类别 1 水肿 2 菲薄 3 干燥 4 正常 危险因素 分值/表现 修订版Braden量表(Modified Braden Scale) 中山市南区医院 Norton量表 -总分20，切点为14分；评估移动力、活动力、失禁、心智及一般身体状况 Braden量表 -总分23分，切点为16分；评估感知觉、潮湿、移动力、活动力、营养及摩擦力/剪力 修订版Braden量表 -总分27分，切点为16分；在Braden的基础上，删去营养项，增加皮肤类别及身高/体型 中山市南区医院 中山市南区医院 中山市南区医院 床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持干燥 坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑 便盆无破损 不直接卧于橡胶单