[医学]压疮护理1.pptVIP

30度翻身枕 蛆虫疗法 指利用医用蛆虫帮助清理溃烂伤口，吃掉阻碍伤口复原的坏死组织和细菌的一种自然生物疗法。2011年12月，法国研究人员表示，蛆虫清理难以愈合的大型伤口的速度超过手术。 谢 谢 提问 请问当患者发生压疮时，是保持疮面的干燥容易愈合还是保持湿润容易愈合?  压疮的预防及护理 压疮 (pressure sores) 身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。 压疮的预防及护理 压疮的原因 大小便刺激 床单位碎屑 皮肤潮湿等 垂直压力 摩擦力 剪切力 营养不良 水肿 组织持续 受压 潮湿等刺激 营养状况 压疮的三力作用 损伤深层的皮肤 垂直 压力 剪切力 摩擦力 损伤表皮 造成皮肤缺血性损害 压疮的原因 大小便刺激 床单位碎屑 皮肤潮湿等 潮湿等刺激 Reuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。 正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。 压疮的原因 营养不良 水肿 营养状况 美国压疮发生率 住院 3-6% 护理之家 3-24% 急诊 9.2% 一般医院 2.5-- 11.6% 老年 瘦弱 肥胖 瘫痪 意识不清者 营养不良、贫血、糖尿病 水肿 发热 疼痛 大小便失禁 活动受限 服用镇静剂 高危人群的评估 Norton评分表（1962） 14分，则有发生压疮的危险 12分，则处于压疮发生的高危险性 简单快速，易于使用。适用于老年人 参数 1身体状况 2精神状况 3活动能力 4灵活性 5失禁情况 结果 好 一般 不好 极差 思维敏捷 无动于衷 不合逻辑 反应迟钝 可走动 在别人帮助下可走动 坐轮椅 卧床 行动自如 轻微受限 非常受限 不能活动 无失禁 偶尔失禁 一般情况下尿失禁 大小便失禁 分数 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 评估时间：入院时/3-7天/当情况有变化时 Braden评分法 15-18分轻度危险，13-14分中度危险，10-12分重度危险，9分以下极度危险，轻度危险者口头宣教并书写护理，中度以上挂标识，填安全宣教单，与家属做好沟通工作并签字。 项目 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 潮湿 持续潮湿 潮湿 偶而潮湿 很少潮湿 活动力 限制卧床 可以坐轮椅 偶而行走 经常行走 移动力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限 营养 非常差 可能不足 充足 非常好 摩擦/剪切力 已存在问题 潜在问题 没有明显问题 经过信度及效度测试，其敏感性及特异性较为平衡，适用于内外科及老年病人。 评 分 因 素 1分 2分 3分 4分 评分 1.知觉 感受 完全受限 非常受限 轻微受限 无受限 对于压力相关的不适做有意义反应的能力 当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激 当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激 对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激 对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常 2.潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 皮肤暴露在潮湿环境中的程度 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次 大约每天须更换床单两次 皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可 3.活动度 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 时常行走 身体活动的程度 活动范围限制在床上 无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅 每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动 每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动 4.可动性 完全无法移动 非常受限 轻微受限 未受限 改变及控制体位的能力 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整 时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置 能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整 5.营养 非常差 可能不足够 足够 非常好 通常的进食型态 从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食