血液透析相关性高血压(精品)PPT.pptVIP

血液透析相关性高血压— 目前有待解决的问题 张 训 南方医科大学南方医院 透析病人高血压的特点 透析后血压逐渐下降直至次日晨，第二日逐渐升高，夜间也不降低 平均SBP与DBP与透析后血压密切相关 透析前的DBP比SBP更能预示透析间期的血压 透析间期偶尔测一次血压不能代表血压高的程度 Conlon发现透析间期不卧床的SBP与透析前SBP密切相关，而不卧床的DBP与透析后DBP密切相关 在降压药和Hct不变的情况下，LVM与不卧床的SBP和透析前血压相关（r均＝0.35，P均＝0.03） 血液透析病人的血压变化 透析间期测量血压（ABPM） 透析中心测血压与ABPM结果不一致 透析前SBP高者为25％，ABPM为50％。透析前DBP高者为25％，ABPM为72.5％ ABPM与左心室质量指数明显相关 ABPM与透析中心两周平均血压也无一致性。透析前SBP比ABP高50mmHg～低20mmHg 透析中心测量血压只提出了质的概念，它与ABPM相比就像Scr与GFR ABPM提供的信息 HD病人无夜间血压降低 夜间血压不降低与动脉舒张能力降低，24h脉压差和总死亡率有关 ABPM能更敏感地得知干预措施的效果 动脉僵硬 arterial stiffness CKD早期即有动脉僵硬。透析病人动脉僵硬与严重冠心病病人相当 动脉僵硬能更精确地预示心血管事件，在传统心血管事件因素中占更重要地位 容量过度负荷、RAS活化、贫血、矿物质代谢障碍增加动脉僵硬的危险性 颈动脉与股动脉脉波速度是测定动脉僵硬的最精确指标 125例长期HD病人11833次血压的横断面分析表明，动脉僵硬使透析间期的SBP、DBP（ABPM）和脉压增高 ACEI和ARB可改善动脉僵硬，是应用该类药物的另一个指标 Agarwal， Curr Opin Nephrol Hypertens 2007, 16: 409 Am J Physiol Renal Physiol 2007, 294: F303 透析病人血压与死亡率呈U型曲线 血压180mmHg增加死亡率 低血压（110mmHg）导致更早死亡，与年龄、糖尿病、缺血性心脏病、贫血、低白蛋白血症无关（KI 1996, 49: 1379 高血压（140~180mmHg）是否确实使透析病人降低不良事件的发生率？ Duke大学观察443例6个月内血液透析时血压变化与预后的关系 透析时SBP无变化（±10mmHg，n=150）或增高（10mmHg，n=58）与降低者（10mmHg，n=230）相比 ，住院的差异比值（OR）为1.85，死亡OR为2.17 血压降低者年龄较轻，服降压药少，血肌酐高，干体重大 Inrig JK， Kidney Int 2007, 71: 454 日本报告：947例（21-93岁，M/F 597/350）病人，透析10年以上者391例，近于10年者556例，观察40个月的存活率 两组心脏血管疾病均是死亡率的危险因素。透析时间长者脉压大、血肌酐低、Kt/V低是死亡的预示因素。透析时间短者，年龄是死亡的独立预示因素 Ajiro，JASN 2007, 2: 653 血液透析病人血压的目标值 2002年英国肾脏病学会标准委员会推荐透析前血压140/90mmHg，透析后130/80mmHg 2005年K/DOQI工作组同意此标准 上述指标缺乏临床研究基础，证据等级为C级 2004年K/DOQI慢性肾脏病高血压指南和2006年血液透析充分性指南均未推荐血压目标值，强调容量控制，限盐，避免使用高钠透析液 日本透析学会资料 65393例，男性60%，平均61岁，平均透析时间8年 透析前平均BP 154.9±2.8/80.5±13.7mmHg，140/90mmHg者占61%，61%服降压药 服降压药者血压控制不满意160.4±81.9mmHg，未服药者146.9/78.5mmHg，P0.0001 Thex Apher Dial，2007, 11: 183 伦敦报告：透析前血压达标者，透析中低血压的发生率增加 伦敦地区2630例透析病人，一周内7890次透析中，36%透析前血压达标（140/90），42%透析后血压达标（130/80） 各中心差别较大，降压药不同未影响达标率 血压达标者15%病人透析中发生低血压（以需补液者列入），结果透析中体重增加 Davenport，Kidney Int 2008,73: 759 Tassin透析中心经验的启示 5年存活率（87％）明显高于日本、EDTA和美国登记资料。高血压发生率2％ 透析前MAP是最重要危险因素。MAP每增加1mmHg，死亡率增加3.9％ 124例用3×5h/w方式透析6个月以上病人转为3×8h/w，3个月后平均M