疑难病例讨论20160708-颈椎骨折(术后)PPT.pptxVIP

颈椎骨折查房（术后）主查者：朱元真被查者：梁建梅2016-7-8术后基本信息床号：60姓名：龙某性别：男年龄：46住院号：732394入院时间：2016-6-10 19:03主诉：跌落致颈部疼痛伴四肢活动受限6天诊断：1、枢椎齿状突骨折（Anderson Ⅱ型）伴脊髓损伤Asia C级； 2、创伤性湿肺； 3、头皮压疮伴感染。病史汇报 患者因高处坠落致颈部疼痛、功能障碍6天。入院前在秀山县人民医院治疗，行颈部CT提示“齿状突骨折”，给予颈部制动及补液等治疗，待病情稳定后为求进一步治疗，转急诊以“颈椎骨折”收入我院。其他病史：家族史：无家族遗传疾病。过敏史：否认食物药物过敏史。既往史：患者平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病等病史。婚育史：已婚，育有三女一子，体健。入院方式：平车推入病区。术后相关检查：生命体征：T 37℃ P 63次/分 R 16次/分BP 125/78mmHg实验室检查：尿素10.27mmol/L↑（2.96~7.50） D-二聚体0.4mg/L↑（0.0~0.3） 血红蛋白119g/L↓（130~175） 超敏C反应64.99mg/L（0.00~4.00） 总白蛋白57.3↓（65.0~85.0） 白细胞12.7↑（3.50~9.50）影像学检查：CT：枢椎齿状突基底部骨折行内固定术后改变，寰椎右侧横突骨折。 颈椎张口位：齿状突与左右侧块距离不等。 治疗：入院后积极完善相关检查，并于2016-6-23日9:00在全麻下行“齿状突骨折切开复位内固定术”，术后安置于ICU，颈托固定，颈部术区左右两侧负压引流管各1根，保留气管插管。术后心电监护。经抗炎、补液、营养神经、维持内环境稳定、护胃等对症支持治疗，密切监测生命体征，病情稳定于2016-6-24日拔出气管插管。患者病情稳定后，已转入普通病房继续治疗。护理诊断P1.低效性呼吸形态P2.疼痛P3.皮肤完整性受损P4.营养失调 ：低于机体需要量P5.自理能力下降P6.焦虑P7.肢体活动障碍P8.便秘P9.知识缺乏P10.潜在并发症：伤口感染，下肢静脉血栓，护理措施P1 低效性呼吸形态 与脊髓损伤、呼吸肌无力、呼吸道分泌物存留有关I1 （1）严格观察呼吸的频率、深度、节律，及时发现缺氧状况时给予吸氧4L/min。 （2）观察口唇指甲有无紫绀。 （3）备好急救药品和器材，必要时应用呼吸机协助呼吸或行气管切开，同时做好气管切开术后护理。O1 患者呼吸道通畅，能够维持正常呼吸功能。护理措施P2 疼痛：颈部 与手术创伤有关I2 （1）指导深呼吸，转移患者注意力，让患者听轻松愉快的音乐，或看一些有趣的书刊和视频。 （2）按摩穴位（合谷、内关、足三里），贴耳穴，理疗镇痛。严格掌握适应症，并注意手法力度及理疗强度。 （3）各项护理操作时要轻柔，准确，移动受损部位要托扶保护，避免拖拉拽。 （4）以上措施无效时，遵医嘱给予止痛药,并注意观察药物效果及不良反应及时处理。O2 患者疼痛评分 4分护理措施P3 皮肤完整性受损 与长期卧床皮肤抵抗力下降有关I3 （1）定时变换卧位，翻身按摩各受压部位，每1~2h翻按1次，最长不超过4h。 （2）保持床单位整洁，骨突部不受潮，尤其是枕骨部，可使用水垫。 （3）使用便盆后不要强行拖拉，用后立即撤除。 （4）保护皮肤，加强全身营养，可适当补充辛剂及维C，以增强全身及皮肤抵抗力。O3 3*4cm压疮已愈合结痂,未出现新压疮护理措施P4 营养失调 ：低于机体需要量 与手术伤口疼痛致摄入量减少、长期卧床有关。 I4　（1）选择营养丰富，易消化的软食，以减少对咽喉部的刺激，方便患者吞咽，增加患者机体营养，促进手术伤口愈合。 （2）在无饮食禁忌的情况下，尽量照顾患者的饮食习惯，注意饭菜的色、香、味、形，以增强患者食欲。 （3）鼓励患者到室外晒太阳，让日光中的紫外线促进肠道对钙、磷的吸收，促进骨中钙磷代谢，加速骨折修复。也可适当补充鱼肝油、钙剂、酸奶。O4 患者建立合理的饮食方式和结构，营养指标趋于正常。护理措施P5 自理能力下降 与脊髓损伤、术后活动受限有关I5　（1）指导患者充分休息，活动宜选择清晨、休息后或肌无力症状较轻时进行，并应自我调节活动量，以不感到疲劳为度。　（2）评估患者日常生活自理能力，症状明显时，协助患者进行洗漱、进食、穿衣、个人卫生等生活活动。　　（3）鼓励患者做力所能及的事情，尽量生活自理。　O5　患者目前ADL评分13分护理措施P6 焦虑　与疼痛刺激、担心术后恢复有关I6（1）热情接待病人，将病人安置在安静、舒适、备好急救药品的房间，使病人感到安全、温暖。 （2）在病人保持正确体位情况下尽力为其缓解疼痛，减轻躯体不适。 （3）颈部尽量制动，介绍一些好转、恢复病例，使病人保持良好的心态，积极配合治疗。