[临床医学]黄德嘉-心律失常药物治疗的现状和问题 北京111120.pptVIP

决奈达隆限用于阵发性和持续性房颤病人转复为窦性心律后,当病人心律为房颤时，不应使用 应由专科医生选用并监护 不能用于永久性房颤、心衰和左心室收缩功能障碍的病人 如果房颤复发，应考虑停药 如果过去使用胺碘酮或其他抗心律失常药发生过肝、肺损害，不应使用决奈达隆 应用过程中应定期监测肺、肝脏功能和心律，开始使用数周内更应密切监测肝功能 胺碘酮：729例；索他洛尔：606例；IC类（氟卡尼或心律平）：268例 根据基线特征与相同数量室率控制组病例配对比较 复合终点 死亡或心血管疾病住院： 胺碘酮组增加18%（P=0.02），索他洛尔组增加32%（P0.001）,IC类：增加22%（P=0.1） 抗心律失常药物对死亡和心血管疾病住院的影响 心律失常药物治疗模式的发展 药物治疗：结论 对冠心病和心力衰竭病人，Ⅰ类抗心律失常药虽可抑制室性早搏，但增加死亡率。 对心肌梗塞后的病人，d-索他洛尔增加死亡率。 胺碘酮对总死亡率无影响，可能减少心律失常所致猝死。 长期药物治疗的目的和问题 降低死亡率 — 减少致命性室性心律失常的发生 问题，药物促心律失常作用；血液动力学恶化；缺血事件增多。 改善生活质量 — 减少室性心律失常的发作次数 问题：药物不良反应；心衰加重；药物促心律失常作用 — 死亡率增加。 对未满足植入ICD条件的病人，β- 阻滞剂为一线用药，当用到足够剂量无效时，可试用胺碘酮或索他洛尔。 在某些情况下，如心梗后的病人，胺碘酮与β- 阻滞剂合用可能降低死亡率。 ACC/AHA/ESC室性心律失常处理指南 持续性单形性室速 Ⅰ 电复律。 Ⅱa 普鲁卡因酰胺，胺碘酮，起搏超速抑制。 Ⅱb 利多卡因。 Ⅲ 钙拮抗剂，异搏定，硫氮桌酮。 多形性室速 Ⅰ 电复律，静脉β- 阻滞剂（特别是缺血所致），胺碘酮（除外长QT），冠脉造影，血运重建（急性冠脉综合征）, IABP。 Ⅱb 利多卡因。 扭转性室速 Ⅰ 停用可能导致室速的药物，纠正电解质紊乱 ，起搏（继发于心动过缓）。 Ⅱa 硫酸镁， β- 阻滞剂 + 起搏，异丙肾上腺素。 Ⅱb 血钾补充到 4.5~5.0 m M/L；对2型长QT综合征，静脉利多卡因或口服慢心律。 无休止的室速（incessant VT） Ⅰ 血运重建, IABP；用β- 阻滞剂后可静脉使用普鲁卡因胺或胺碘酮。 Ⅱa 导管消融后静脉使用胺碘酮或普鲁卡因胺。 Ⅱb 静脉使用β- 阻滞剂或胺碘酮，或合用，起搏超速抑制或全麻。 作用复杂的AAD 作用于心房的AAD 联合治疗 胺碘酮 决奈达隆 SSR149744C 1AVE123 AT1-2042 Ikur，Ⅰkach抑制剂 心房选择性钠阻滞剂 Vernakalant Tertiapin β-阻滞剂 ACEI/ARB 醛固酮拮抗剂 他汀，鱼油 抗纤维化药 pirfenidone 改善缝隙连接 zp123 title content title content content title content content content content content content content content content content content content content content content content content content content content content content content content content content content content content content content content content content content content content content content content 心律失常药物治疗 的现状和问题 黄德嘉 四川大学华西医院 心内科 心律失常病人药物治疗的目标 针对病因：冠心病急性缺血，电解质紊乱，甲亢，心肌炎。 合并的基础疾病：高血压，冠心病，心肌病，心力衰竭，糖尿病。 心律失常本身：房颤，室性心律失常。 心律失常病人的临床特征 同一种心律失常病人，临床状况、心律失常发生机理、预后差异大的原因： 病因差异。 合并疾病种类、性质和严重程度的差异。 心功能状况。 肾功能状况。 心律失常治疗和疗效评估的复杂性 一般情况下，心律失常并非一种独立的疾病 病因治疗 心律失常治疗 基础疾病治疗 非抗心律失常药 介入、外科 抗心律失常药 介入、外科、器械 非抗心律失常药 介入、外科、器械 硬终点：死亡率，再入院次数和时间 替代终点：心律失常控制，症状改善，心功改善，生活质量评分… … 抗心律失常药物分类 Ⅰ：钠通道阻滞剂 Ⅰa：奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺。 Ⅰb：利多卡因，美