呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗教材.pptVIP

肺脓肿（脓胸） 定义： --是多种病原菌感染引起的肺组织化脓性炎症，导致组织坏死、破坏、液化形成脓肿。 临床分类： 吸入性肺脓肿：最多见，以口鼻咽部细菌吸入为主 继发性肺脓肿：有基础性疾病（支扩、囊肿、空洞等）， 合并细菌感染 血源性肺脓肿：经血行播散感染 脓胸： --一般由肺部感染扩散而致，感染原发病多为肺炎、肺脓疡、支扩并感染、结核等，少数由外伤、膈下脓肿、败血症等感染扩散所致。 肺脓肿（脓胸）治疗： 病原菌： 吸入性： 以厌氧菌感染为主，G-杆菌（大肠埃希、肺炎克雷伯菌） 继发性： 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌肺炎为主 血源性： 多为化脓性葡萄球菌和链球菌感染 经验治疗： 首选青霉素，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。 抗假单孢菌的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂 可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素、替考拉宁或利柰唑胺。 治疗原则：积极引流排痰治疗、积极加强营养支持治疗， 联合使用抗生素，早期培养明确病原菌，足疗程治疗。 支扩并感染： 定义： --大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。 病理： --受损部位支气管的弹力组织、肌层和软骨等遭到破坏，管壁的正常张力丧失，管腔变形扩大，常合并存在纤毛细胞受损或消失，杯状细胞和黏液腺增生，常伴毛细血管扩张，或支气管动脉和肺动脉终末支的扩张和吻合，形成血管瘤，导致反复出血。 结果： 容易致细菌定植与气道重构。 支扩并感染的治疗： 一般治疗 积极原发病治疗 有效控制感染 改善通气功能 保持呼吸道畅通，积极清除呼吸道分泌物 及时控制咯血 必要时外科手术治疗 抗菌治疗： 致病菌： 铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌。 抗生素： β内酰胺类或β内酰胺类加酶抑制剂、喹诺酮类，静脉给予氨基糖苷类或第三代头孢菌素，合并厌氧菌感染时加用甲硝唑、替硝唑或克林霉素， 慢性患者可长期口服阿莫西林、大环内酯类或吸人氨基糖苷类 呼吸系统感染性疾病治疗 经验治疗： 医学知识： （基础、临床、药理、微生物、影像等） 指南： （病原菌、抗生素、诊断、治疗） 流行病学： （疾病的流行、传染源、传播途径、易感因素） 临床实践： （习惯用药） 目标治疗： 医学知识： （基础、临床、药理、微生物、影像等） 指南： （病原菌、抗生素、诊断、治疗） 流行病学： （传染源、传播途径、易感因素） 微生物培养： （微生物培养、药敏试验、微生物检测） 临床治疗： （目标用药） 经验治疗： 抗菌药物依据其体外抗菌活性、药动学参数、不良反应发生率、临床应用效果、细菌耐药性以及药物供应、价格等方面，而被评定为不同微生物感染和感染性疾病的首选药物和可选药物，此即所谓“经验性治疗”。 --戴自英《实用抗菌药物学》1992 不是个人经验或用药习惯 基本参考依据 病原菌的分布频率；某类病原菌感染的危险因素；当地药敏资料 指南推荐 早 期：CAP?4h；严重脓毒症?1h 抗菌谱：覆盖足够而恰当；关键是病原体评估 给药方案：关键是药理学知识特别是PK/PD理论 目标（靶向）治疗： 靶向治疗： 诊断确定的特定病原体； 特定、高选择性（高度敏感、窄谱或相对窄谱）抗生素治疗。 感染性疾病治疗最高境界； 是医务人员追求的最高目标； 是感染性疾病治疗最有效的手段； 受医院条件的限制，具体实施操作困难； 细菌培养会有一定的滞后性、误导性… 临床实践和追求目标：经验性治疗与靶向治疗的结合和统一。 从经验治疗到目标治疗 责任病原体诊断明确 改用选择性窄谱或相对窄谱抗生素 微生物检测真阴性 停药 治疗反应很好 短程治疗 其他参考指标 CPIS PCT 目标治疗的关键--病原学诊断 病原菌的获得可通过无创或有创手段，通过直接涂片染色显微镜下观测或培养的手段获得，亦可通过病理检查确定。 痰涂片：直接进行涂片，并行G染色（抗酸染色）确定病原菌， 主要是区别G阳（阴）性菌、球（杆），早期指导临床用药 咽试纸：主要用于上呼吸道病毒感染的检测， 白喉（真菌）等特殊感染 痰培养：取得深部、合格痰，进行培养，直接指导用药 肺泡灌洗液：取得深部痰进行涂片、培养、病理检查 肺