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高血压治疗的新策略 惠汝太，加拿大临床科学博士 北京中国医学科学院阜外医院高血压中心主任 2011-06-03 1/37 高血压的反常现象 目前常用的降压药有23大类，104种 但是高血压的患病率持续增加，难治性高血压越来越多，达到10-25%之多（2009年我们在北大荒的调查结果12%） 高血压治疗领域存在3个问题亟需解决： 1) 提高血压达标率， 2）顽固性高血压的诊断、治疗, 3）防止与减轻与高血压相关的血管、器官功能、结构、 代谢改变，进一步减少心血管病风险。 2/37 盐皮质类固醇 受体突变：孕酮激 活突变的受体 (B) 11β-HSD-2缺 乏（先天性AME，甘 草摄入多），皮质 醇过多 (C) Liddle 综合 征：ENaC通道β- 或γ-亚单位突变， 防止与泛素Nedd4结 合, 不能被胞饮灭 活 (D) Gordon综合 征，WNK相关: (Da) 增加远曲小管 （DCT）NCCT 活性, 钠、氯重吸收增 加； (Db) 抑制肾 皮质集合管 CCT） ROMK活性，高血钾 NCCT, Na-Cl co-transporter; PT, proximal tubule; ROMK, renal outer medullary potassium channel; WNK, serine-threonine 丝氨酸-苏氨酸激酶. 6/37 继发性 高血压 发病年龄 血浆肾素活性 醛固酮 K＋ 遗传方式 致病基因 糖皮质激素可以抑制的醛固酮增多症（GRA） 20－30 ↓ ↑ ↓ 常染色体显性 CYP11B2嵌合CYP11B1基因； 治疗：地塞米松 Liddle氏综合征 30 ↓ ↓ ↓ 常染色体显性 SCNN1B,SCNN1G 治疗：阿米洛利 氨苯蝶啶 AME-拟盐皮质类固醇增多症 儿童或成人 ↓ ↓ ↓ 常染色体阴性 11βHSD-2，甘草。治疗：螺内酯，补钾、限钠，激素纠低钾 盐皮质激素受体突变 20或30 ↓ ↓ ↓ 常染色体显性 MR，6%妊娠高血压，螺内酯加重高血压，终止妊娠 Gordon 综合征，家族性高钾性高血压或Ⅱ型假性低醛固酮 20或30，高血钾、高血氯、低肾素性高血压 ↓ ↓/- ↑ 常染色体显性 WNK1、WNK4 噻嗪类利尿剂非常有效 先天性肾上腺皮质增生 儿童或青春期 ↓ ↓/- ↓/- 常染色体阴性 CYP11B1 CYP17 基因突变（9个）引起的继发性高血压 7/37 先天性肾上腺皮质增生-盐敏感高血压 典型的患病率约为10/10万，而非典型的发病率约为典型的10倍， 并有种族特异性 1、21-羟化酶缺乏症（ZD—OHD），占典型病例的90％—95％， 21-羟化酶基因定位于第6号染色体短臂（6p21.3），与HLA基因族紧密连锁，由A基因（CYP21A）和B基因（CYP21B）两个基因座构成，CYP21B又称CYP2的，是21—羟化酶的编码基因：CIP21A又称CYP21p，是无功能的假基因。表现三种类型： （1）单纯男性化型（SV） 　　 （2）失盐型（SW） 　　 （3）非典型型（NC） 　 2、11β-羟化酶缺陷症（11β-OHD）　约占本病的5％—8％， 3、3β-羟类固醇脱氢酶缺乏症（3β-HSD） 4、17-羟化酶缺乏症（17-OHD） 8/37 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤分泌37种升压物质； 1.变肾上腺素Meta-E，变去甲肾上腺素Meta-NE，基本上不受药 物影响，发作与否均高 2.24小时尿儿茶酚胺, 尿VMA淘汰 3.定位：超声、MRI、CT、131-碘-间碘苄胍扫描，18-F-多巴胺-PET，奥区肽-PET 4.激发试验、抑制试验：一般不再进行 5.下腔静脉插管分段抽血测定血浆CA水平 检查顺序：先生化，确定功能；再影像定位。 9/37 　 尽管在50多年前就已证明，血浆儿茶酚胺代谢产物“变肾上腺素与变去甲肾上腺素”在肿瘤细胞内生成后释入循环中的，但人们一直认为由循环中的去甲肾上腺素与肾上腺素(嗜铬细胞瘤细胞释放)转化而来。因此，对这些代谢产物在嗜铬细胞瘤的诊断中的重要价值没有引起足够的重视[Endocr Patho.2003.14(3):193-212 Ann NY Acad.Sci.2002, 970:29-40]。 嗜铬细胞瘤：生化诊断的误区 嗜铬细胞瘤： 阵发性高血压50% 低血压 体位性低血压 10/37 NMN（变去甲） MN 对照 （μg/24h） 人数 324 324 平均值±标准差