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肝癌诊治的全程管理放疗三科 刘维鹏 2017年11月12日肝癌的诊断分期 —— 正确分期并根据分期治疗是肝癌患者最大获益的重要保证目前肝癌的分期主要有Okuda、CLip、BCLC以及TNM分期BCLC分期患者是国际公认肝癌分期HCC极早期 (0) 单发结节≤ 2cmChild-Pugh A,PS 0 早期 (A)单发结节或3个结节3cm， Child-Pugh A-B,PS 0 中期 (B)多结节，Child-Pugh A-B,PS 0晚期 (C) 门脉侵犯，肝外转移 Child-Pugh A-B,PS 1–2终末期 (D)Child-Pugh CPS 3–4肝移植潜在候选人单发结节3 个结节 ≤3cm门脉压力/胆红素否是相关疾病正常升高有无索拉非尼消融术手术切除肝移植消融术化疗栓塞最佳支持治疗(BSC)姑息疗法根治疗法Alexandre Liccioni, et al. Dig Dis 2014;32:554-563肝癌治疗流程管理HCC全身状况PS 0~2PS 3~4Child-Pugh CChild-Pugh A/B肝功能有有无无≤5cm1个2~3个≥4个＞5cm＞3cm≤3cm肝外转移血管侵犯肿瘤数目肿瘤大小支持治疗支持治疗肝移植(UCSF)手术切除TACE+消融肝移植(UCSF)TACE手术切除放疗索拉非尼系统化疗手术切除消融≤3cm肝移植治疗选择TACE放疗索拉非尼系统化疗等TACE手术切除+消融2011 卫生部原发性肝癌诊疗规范肝癌患者治疗策略的选择局部治疗系统治疗手术治疗分子靶向治疗肝移植化疗放射治疗免疫疗法介入激素治疗消融外科手术是早期肝癌患者重要的治疗手段手术是早期(BCLC- A)HCC患者的首选治疗方案中国抗癌协会肝癌专业委员会，原发性肝癌规范化诊治的专家共识，临床肝胆病杂志 2009年第25卷 第2期中期肝癌患者TACE是首选推荐治疗方案对于肿瘤过大或者多发病灶无法切除而无血管浸润或肝外播散的非手术HCC患者，各共识/指南均推荐TACE作为一线非根治性治疗中国抗癌协会肝癌专业委员会，原发性肝癌规范化诊治的专家共识，临床肝胆病杂志 2009年第25卷 第2期TACE治疗HCC同时导致了复发和转移风险正向作用：肿瘤组织死亡负向作用：新生血管增生复发、转移率高TACE联合索拉非尼显著改善TTP和PFS放疗剂量的确定SBRT属于根治性放疗，最佳的剂量分割模式目前还没有统一的标准，文献报道的放疗剂量跨度很大，总剂量24~60 Gy，分割次数3~10次。建议在可耐受的前提下，尽量给予较高的照射剂量。非SBRT的低大分割外放疗，利用LQ模式将其放疗剂量换算为BED，有乙肝感染患者的肝细胞α/β比值取8 Gy，肿瘤细胞α/β比值取12~15 Gy，作为剂量换算参考。常规分割，2Gy/次，每日1次，每周照射5次，总剂量50-62 Gy全肝耐受剂量肝功能为Child-Pugh A者，全肝耐受放疗剂量为28~30 Gy (常规分割)或23 Gy (4~8 Gy大分割)，V30≤60%，循证级别B1。SBRT时，正常肝体积700 cm3，15 Gy分3次；或正常肝体积800 cm3，18 Gy分3次，这些剂量是安全的。肝功能为Child-Pugh B者，肝脏对射线的耐受剂量明显下降，且由于亚洲肝癌患者常伴有肝硬化和脾功能亢进，导致胃肠道静脉扩张和凝血功能较差，胃肠道的放射耐受剂量低于RTOG的推荐剂量。肝癌的放疗技术-放疗计划靶区定位：大体肿瘤的范围（GTV）：采用CT和MRI图像融合技术，结合TACE后的碘油沉积来确定临床肿瘤体积（CTV）：为GTV外加5 ～10 mm 计划体积（PTV）：在使用ABC装置条件下为CTV外加6 mm。（在没有使用ABC时更要根据患者的呼吸来确定）TACE+IMRT治疗肝癌理论基础TACE后肿瘤体积缩小，乏氧细胞再氧供，使肿瘤细胞对放射线敏感性增加；TACE使肿瘤细胞的周期同步化，有利于IMRT对肿瘤细胞的杀灭作用。TACE可以降低肿瘤负荷，从而减少放疗剂量；碘油的沉积有利于发现肝内病灶，使得放疗能够局限在肝内大的肿瘤，减少正常肝组织受照射的体积。 Description of the contetsTACE+IMRT治疗原发性肝癌，具有互补和协同杀伤肿瘤细胞的作用，是一种理想的肝癌综合治疗的方法。晚期肝癌的治疗方案索拉非尼是晚期HCC的标准治疗；目前尚无其他有效的系统治疗手段在患者情况允许的情况下，以索拉非尼治疗为基础，考虑索拉非尼联合其他治疗，以提高疗效优选患者BCLC C1期可TACE联合索拉非尼治疗，非优选BCLC C2期可单用索拉非尼临床上，以索拉非尼联合TACE治疗最为常用，其安全性和疗效已被多个研究所证实晚期肝癌治疗进展后的治疗方案其他靶向药物二线治疗研究未取得阳性结