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无创心输出量监测与临床 重庆医科大学附属第一医院 黄纪坚 血流动力学监测对于危重病人尤为重要, 主要包括无创伤性和创伤性两大类; 目前无创监测方法有经胸电阻抗法和CO2 部分重吸收法监测(NICO) , 而有创监测方法有肺动脉漂浮导管( PAC) , 经肺热稀释测定技术(PiCCO )和经食管超声多普勒(TEE) 经胸电阻抗法( TEB) TEB 利用心动周期中胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间和计算心搏量。其基本原理是欧姆定律(电阻=电压/电流)。1966年Kubicek采用直接式阻抗仪测定心阻抗变化, 推导出著名的Kubicek 公式。1981 年Sramek提出对Kubicek 公式加以修正。修正后的公式为: SV=(Vept·T·△Z/sec)/Zo, 式中Vept 是高频低安培通过胸部组织的容积, T 为心室射血时间。Sramek 将该数学模式储存于计算机内, 研制成NCCOM1～3 型(BOMed)。NCCOM操作简单: 8 枚电极分别置于颈部和胸部两侧, 即可同步连续显示HR、CO 等参数的变化。它不仅能反映每次心跳时上述各参数的变化,也能计算4、10 秒的均值。TEB 是无创连续的, 操作简单、费用低并能动态观察CO 的变化趋势。但由于其抗干扰能力差, 易受病人呼吸、手术操作及心律失常等的干扰, 尤其是不能鉴别异常结果是由于病人的病情变化引起, 还是由于机器本身的因素所致,其绝对值有时变化较大, 故在一定程度上限制了其在临床上的广泛使用。 Swan-Ganz导管历史 1970年进入临床 定义为II级设备 USA每年售出150万根导管 直接相关消费 $1 billion Swan-Ganz导管应用 心外科 30 % 导管室 CCU 30 % 高危手术和创伤 25 % 内科ICU 15 % 肺动脉导管提供的测量项目 直接 右心房压力 右室舒张末压力 肺动脉压力 混合静脉血氧饱和度 间接 心输出量 左心充盈压 来自肺动脉导管的数据 心脏指数, 搏出量,搏出量指数 全身肺血管阻力 左右心室作功指数 混合静脉氧含量 肺动脉导管的并发症 出血 空气栓塞 气胸 血栓 PA梗塞 PA 破裂 脓毒败血症 神经损伤 心律失常 错误测量导致治疗错误 肺动脉导管是否有助于愈后的改善? 肺动脉导管会议推荐 FDA 无法干涉PAC的使用情况. 临床应该充分权衡利弊并且患者和家属应该完全认可. PAC使用标准应该有所发展. PAC技术和它的并发症应该被修改. PAC目前的培训计划应该重新评估. PAC的适应征和禁忌征应被更好的定义. 经肺热稀释测定技术( PiCCO) PiCCO 监测仪是德国PULSION 公司推出的新一代容量监测仪,近年来欧洲开始广泛接受并开始应用于临床。其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO), 并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)PiCCO 对心排的监测是从经肺温度稀释曲线计算而得, 与肺动脉导管温度稀释曲线相比, 经肺温度稀释曲线更长、更平坦。因此, 经肺温度稀释曲线对温度基线的飘移更敏感。但经肺温度稀释曲线不受注射剂在何种呼吸周期注射的影响。PiCCO 利用经肺温度稀释法测得的CO(COTDa)与同时利用肺动脉导管测得的(COTDpa) 相关良好 PiCCO 经食管超声技术( TEE) TEE 根据物体( 红细胞) 移动的速度和已知频率超声波的反射频率成正比的原理设计的HemoSonicTM100 的超声多普勒探头通过测定红细胞移动的速度来推算降主动脉的血流量, 其配有的M型超声探头, 还可直接测量降主动脉直径的大小, 而不需要根据年龄、身高等参数来间接推算主动脉直径, 这样就提高了测量结果的准确性。由于降主动脉的血流量是CO 的70%(降主动脉血流与CO 的相关系数是0.92), 故其计算公式为: CO=降主动脉血流量×降主动脉的横截面积÷70%。多数研究结果显示它与热稀释法高度相关 TEE 技术操作水平要求高, 多种因素影响可造成误差, 操作者及结果分析者要有超声检查技术、图形分析基本理论知识、心血管疾病知识, 而且要经过严格培训才能避免错误。此外检查费用昂贵, 所以此技术不宜推广。 CO2 部分重吸收法监测(NICO) CO2 部分重吸收法监测(NICO) 美国Novametrix 公司研制的CO2 部分重吸收法监测(NICO)采用的Fick 原理对心输出量进行监测