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潘庄工业区 排水许可申请表 排水户名称（章）：＿天津市天地阳光保温材料有限公司＿＿ 排水（建设）项目名称：＿＿天津盛鑫亿阀门有限公司＿＿＿＿ 填表日期： 2017 年 10 月 9 日 申请类别： □首次申请 □延期申请 一、基本情况： 申请单位 天津市天地阳光保温材料有限公司 排水地址 宁河现代产园区污水处理厂集中处理 公司开户 银行 天津市农村商业银行股份有限公司东丽徐庄分理处 营业执照注册号 91120113681889764B 法定代表人 牛胜利 联系电话 022 用水量统计（m3/日） 排水量统计（m3/日） 总用水量 其中 自来水量 其中自备水量 总排水量 其中 生产污水量 其中 生活污水量 污水处理方式 □自行处理 污水处理工艺 □委托处理 / 排水口 序号 管道种类 （污水、雨水、合流） 管径（㎜） 排水口排水量（m3/日） 排水去向（路名或河道名） 有无检测井 及监测装置 1 2 面积 基地面积（㎡） 总建筑面积（㎡） 产业类 主要产品或服务: 主要原料： 主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）： 污水处理工艺流程（框图，可附图）； 需提交材料：一、新建项目：1、经有资质的图审机构审核通过的室内、外给排水平面图；2、立项、土地合同、规划许可证、企业营业执照、环评报告书/表、环评批复等文件的复印件；3、承诺书：不随意切改管路，不随意改变管径，保证分质排水、保证达标排放。 二、已落成项目：1、现状室内、外给排水平面图；2、房屋产权登记证、企业营业执照、环评报告书/表等相关资料影印件。 二、排水户排水水质情况： 序号 项目名称 最高限度（mg/L） 序号 项目名称 最高限度(mg/L) 1 温度 ℃ 19 总铅 2 PH值 20 总铜 3 悬浮性固体(SS) 21 总锌 4 易沉性固体(15min) 22 总镍 5 溶解性固体 23 总锰 6 矿物油类 24 总铁 7 苯系物 25 总锑 8 氰化物 26 总砷 9 硫化物 27 总铬 10 氟化物 28 总硒 11 生化需氧量(BOD5) 29 总汞 12 化学耗氧量(CODCr) 30 总镉 13 油脂 31 氨氮(NH3-N) 14 有机磷 32 硫酸盐 15 苯胺 33 磷酸盐(以P计) 16 挥发性酚 34 色度 倍 17 硝基苯类 35 阴离子表面 活性剂(LAS) 18 六价铬 备注 三、审核、审批情况； 填写说明 1、本表所有内容必须由排水户申请人如实填写，申请表封面必须加盖单位公章。 2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要端正工整，不得潦草、涂改。 3、受理编号由发证机关填写；本表第一、二部分由排水户申请人填写。 4、本表一律使用中文填写（化学式可使用英文），数字均使用阿拉伯数字。 5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”前方框内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”前方框内打勾。 7、“基本情况”部分，“用水量统计”、“排水量统计”应如实填写，并提供相关依据；“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾并注明被委托方处理工艺，如是自行处理，需注明污水处理工艺。 8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排 水监测机构出具的排水水质检测报告填写。 2