非静脉曲张上消化道出血亚太专家共识PPT.pptVIP

共识意见 8若内镜治疗失败，血管栓塞介入治疗作可为外科手术之外的另一种治疗选择（同意率：100%；证据等级：低） 血管栓塞 Vs 外科手术 n 再出血率 再手术率 死亡率 TAE组 31例 29% 16.1% 25.8% 手术组 39例 23.1% 30.8% 20.5% P ＞ .05 ＞.05 ＞.05 Ripoll. J Vas Interv Radiol 2004 回顾性研究 两者在再出血率、再手术率和死亡率方面无差异 弹簧圈为最常用的栓塞材料 共识8 建议 内镜治疗失败的患者，若不能承受手术，可考虑血管栓塞治疗 亟需前瞻性随机对照研究以探讨血管栓塞介入治疗的确切临床疗效 上述研究样本量少；无其他研究中心的资料 共识意见 9 既往有溃疡出血的关节炎患者，需服用 NSAIDs 9a.非选择性NSAID+PPI或选择性COX-2抑 制剂均能降低再出血风险，但再出血风 险仍较高 9b.选择性COX-2抑制剂+PPI效果最佳 Chan FKL et al. N Engl J Med. 2002;347:2104-2110. 溃疡出血复发可能性 随访月数 0 2 1 5 4 3 6 0 0.15 0.10 0.05 双氯芬酸75mg BID+埃索美拉唑20mg BID 塞来昔布200mg BID P=.60 塞来昔布: 4.9% (95% CI, 3.1-6.7) 双氯芬酸+埃索美拉唑组: 6.4% (95% CI, 4.3-8.4) 6个月的前瞻性、随机双盲研究, N=287 非选择性NSAID+PPI vs 选择性COX-2抑制剂 选择性COX-2抑制剂+PPI 再出血率（N=273） 塞来昔布 +埃索美拉唑 : 0 塞来昔布 +安慰剂: 8.9% Chan FK. Lancet 2007 出血风险比较 NSAIDs NSAIDs + PPIs Cox-2 NSAIDs +PPIs Cox-2 NSAIDs 目前尚缺乏 NSAIDs + PPIs Cox-2 NSAIDs +PPIs 何为心血管高危患者？ 有一种或多种心血管疾病：冠心病、高血压、高血脂、心律失常； 同时合并一种或多种其他内科疾病：如糖尿病、代谢紊乱综合征、骨关节退行变 病变有一定的严重程度 冠状动脉/心率失常介入/手术治疗后：支架置入、搭桥手术；起搏器植入等 需要服用抗凝药物、抗血小板聚集药物 共识意见 10服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用（同意率：86.6%；证据等级：中） 内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？ Sung JJ.Ann Intern Med 2010 试验组：阿司匹林+PPI 对照组：安慰剂+PPI 再出血率有变化，但无统计学差异 心血管高危人群的阿司匹林使用 在发生出血后，应立即停止ASP的使用； 目前尚无停用多少时间的共识意见；有研究发现，停用时间过长会增加心血管、脑血管不良事件 通常认为，内镜下止血成功后数天，即血液动力学稳定3-5天，即应尽快使用ASP； 溃疡出血Forrest分级 Ia Ib IIb IIa III IIc Ia 喷射状出血 III 基底洁净 IIc 黑色基底 IIb 血痂黏附 IIa 血管裸露 Ib 活动性渗血 内镜下Forrest 分级有利于判断预后及指导临床治疗1，2，3 1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4. 2.Forrest JA et al. Lancet. 1974; 2: 394-7. 3.Gralnek IM et al. NEJM. 2008; 359(9): 928-37. * Forrest分级 内镜图片 定义 内镜下表现 与再出血关系% I 活动性出血 存在活动性出血 Ia 喷射样出血 出血非常剧烈，呈喷射样 55% Ib 活动性渗血 出血呈渗血状 II 近期出血病灶 近期明显发生过出血的溃疡 IIa 血管显露 存在没有出血的可见血管 43% IIb 附着血凝块 附着于溃疡基底部的血凝块 22% IIc 黑色基底 存在平坦的色素沉着 10% III 基底洁净 具有清洁基底的溃疡 5% 队列研究：低危病变患者早期出院并不增加再出血发生率和死亡率 十二指肠溃疡，Forrest III，若患者入院时生命体征稳定，在内镜检查当天即可出院 Hs