Dieulafoy溃疡并出血(杜氏溃疡).pptVIP

1例上消化道大出血的诊治体会 陕西省人民医院 老年消化科 基本情况 王某某，老年女性，80岁，以“呕血2小时”之主诉入院，病前无腹痛、恶心、反酸等不适，晚餐后发病，共呕血2次，每次约100ml，呈暗红色液体，其中混合少量胃内容物； 既往史：有冠心病病史；否认病毒性肝炎、肝硬化等慢性肝病病史；有偏头痛病史，平素服用“头痛粉”治疗； 基本情况 查体：血压85/60mmHg，心率95次/分，神志清楚，贫血貌，无肝掌及蜘蛛痣，全身无出血点及瘀斑，浅表淋巴结无肿大，肝脾肋缘下未及，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音7次/分。 入院辅助检查 粪常规：黑便，隐血（+）； HBsAg（-）； HCVAb（-）； 血常规：血红蛋白65g/L、血小板 、白细胞正常； 肝功正常； 凝血系列正常； 多肿瘤标志物均阴性； 心电图：T波改变、频发室性早搏； 上腹CT：未见异常。 辅助检查 胃镜：因患者高龄，合并冠心病，胃镜风险大；另外家属及患者对胃镜检查积极拒绝，所以入院后胃镜检查未能进行。 临床思路 因患者没有慢性肝病病史，CT检查无肝硬化门脉高压的证据，结合患者服用非甾体类消炎药的病史，所以临床诊断：急性非静脉曲张性上消化道出血。 治疗 出血征象的监测； 液体复苏：红细胞悬液 600ml、常规液体； PPI应用：泮托拉唑针剂 40mg 静滴 1次/12小时； 酚磺乙胺、氨甲苯酸等； 冠心病相应治疗，稳定其心脏情况。 疗效 入院治疗后6天内未再有呕血，全身状况明显改善，入院后第3天后解大便1次，为黑色成形条状大便，尿量正常； 多参数监护：血压稳定（90 - 105 / 65 - 80mmHg），心率70-80次/分； 入院6天复查血常规：血红蛋白86g/L、红细胞计数 2.55x1012/L、红细胞压积0.26L/L、血小板、白细胞正常； 疗效评估：上述表现提示无活动性出血，考虑治疗有效，继续治疗。 再次出血 住院第7天，患者自诉开始头晕、全身乏力、心慌，但是无呕血，未自主排便； 监护：血压80/50mmHg，心率97次/分； 灌肠后排柏油便400g左右； 急查血常规：血红蛋白50g/L、红细胞计数 1.48x1012/L、红细胞压积 0.153L/L； 进一步检查 多次与患者家属沟通后，家属最终表示同意胃镜检查； 多参数监护、抢救药品准备、配血备用； 急诊胃镜检查。 急诊胃镜 胃镜下提示：胃底近贲门孤立性粘膜缺损，约4mm，周围粘膜无明显炎症，粘膜缺损中央见血管残端，且有活动性渗血，粘液湖呈血性，余未见异常； 胃镜诊断：Dieulafoy溃疡并出血 Forrest分级Ib。 急诊胃镜 镜下给予止血夹治疗，局部喷洒5%孟氏液20ml，镜下观察未再有继续渗血，退镜。 调整药物治疗方案 禁饮食； 红细胞悬液及常规液体扩容； 给予埃索美拉唑针剂 40mg 静脉滴注 1次/12小时； 奥曲肽 0.025mg/h持续泵入1天，后调整为1次/12小时，并逐步减量，至第4天停用； 止血药物。 转归 胃镜下治疗后患者全身状况改善，血压心率稳定，术后第4天开始逐步恢复正常饮食； 胃镜下治疗1周后复查血常规：血红蛋白80g/L、红细胞计数 2.49x1012/L、红细胞压积0.26L/L； 目前患者已经痊愈出院，出院后半月电话随访，患者情况稳定，全身状况良好。 该病例特点 老年女性患者； 急性起病，病前无明显先兆症状，表现为突发性消化道大出血，已经导致出血性休克； 合并冠心病，心脏情况不稳定；既往无肝硬化、消化性溃疡和家族遗传病史； 药物治疗后病情短时间稳定后，又再次发作大出血，提示单纯药物治疗无效； 镜下诊断Dieulafoy溃疡并出血，镜下止血夹治疗合并术后强效抑酸药物治疗后出血控制。 Dieulafoy溃疡 又称为胃恒径动脉综合症、杜氏病、杜氏溃疡, 是引起急性上消化道出血的少见病因之一, 约占急性上消化道出血的 0.3% ～6.8%。 临床缺乏特异性表现, 一般多无溃疡病或肝病病史, 出血前无先兆症状, 发病突然, 多表现为突发性呕血和( 或) 黑便, 出血急速且量大, 可反复发作, 常伴有不同程度的周围循环改变, 部分患者在短时间内发生失血性休克。 Dieulafoy溃疡 多发于胃近侧端,约80%发生于贲门与胃连接部6 cm范围内。也可见于食管、十二指肠、空肠、回肠、胆囊、直肠、肛管等部位。 Dieulafoy溃疡 发病机制：胃恒径动脉主要来源于胃左动脉,经浆膜进入肌层后缺乏渐细过程而进入粘膜肌层,就形成所谓恒径动脉,直径可达正常5~20倍。由于其管径粗、压力高,内膜受压而变性坏死,表面粗糙,血栓形成甚至动脉壁坏死、变薄,常呈瘤样扩张而易受损破裂并导致大出血。出血后患者血压下降、血栓形成，出血可停止,原来裸露的血管潜