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肾盂与输尿管癌Carcinoma of Renal Pelvis and Ureter 惠周光 医科院肿瘤医院放疗科 解剖位置 肾脏在11后肋与3腰椎横突之间 左肾位置稍高于右肾 肾脏在腹膜后垂直运动可达4cm 淋巴引流 肾（盂）淋巴引流沿肾血管周围 右肾（盂）淋巴引流： 下腔静脉周围、腔静脉与主动脉间 左肾（盂）淋巴引流： 主动脉周围淋巴结 输尿管淋巴引流： 肾门、腹主动脉和腔静脉旁、髂血管旁 肾盂和输尿管的解剖 流行病学 肾盂输尿管移形细胞癌占 肾肿瘤的7%，泌尿系肿瘤的5% 发病高峰50-70岁 男女比例2-3 : 1 输尿管肿瘤多发生于远端1/3 致病因素 吸烟 城市居民 氨基苯酚化合物 肾结石 滥用止痛药（非那西丁） 巴尔干慢性肾小管和间质性肾病（Balkan Nephropathy） 肾盂输尿管癌的多灶性 病灶数目与肿瘤大小相关 双侧上尿路肿瘤的比例1.5%（同时） 和6-8%（非同时） 上尿路肿瘤30-50%出现膀胱癌 膀胱癌2-4%出现上尿路肿瘤 肾盂输尿管癌的播散途径 直接扩散 血行转移 淋巴转移：与肿瘤的病理分级相关 肿瘤细胞种植（特别是受损部位） 临床表现 肉眼或镜下血尿：70-95% 疼痛：8-40% 膀胱激惹症状：5-10% 其他症状：5% 晚期：腹部肿块、疼痛和血尿 三联症（20%） 诊断程序 诊断程序 静脉尿路造影：肾盂癌 逆行肾盂造影：低位输尿管肿瘤 CT或MRI：尿路外肿瘤范围 尿细胞学检查： 内镜下刷取尿液标本 静脉肾盂造影和逆行肾盂造影 Grabstald’ Classification (renal pelvis) Stage I tumors are often papillary carcinomas without evidence of invasion Stage II describes superficial invasion limited to the lamina propria Stage III tumors extend into the level of the muscularis Stage IV describes cancers extending into adjacent structures or metastatic disease AJCC staging classification 病理学分类 移形细胞癌：90% 鳞癌：7-8% 腺癌、肉瘤等少见 肾盂和输尿管鳞癌 多为局部晚期，局部复发率高 预后因素 肿瘤分期（T、N、M） 肿瘤分级 单灶或多灶性肿瘤 二倍体或非二倍体肿瘤 治疗原则 手术 放疗 化疗 外科治疗 术式：首选肾和输尿管根治性切除术 范围：包括Gerota’筋膜及其内容物、 同侧输尿管和膀胱袖状切除 根治术后无需常规放疗 保守性手术切除 适应症：早期、低分级的实体瘤 肾功能差、孤立肾、严重合并症不 能耐受根治术或双侧肾盂癌 手术方式：腹腔镜下肾和输尿管切除、肾和部分输尿管切除、内镜切除和电灼术 非根治术后局部区域复发率可达到30% 保守性术后应进行放疗 输尿管癌的手术治疗 输尿管远端切除＋移植术： 输尿管远端1／3、低分期、低分级 肾输尿管切除术： 输尿管近端2／3、高分期、高分级 淋巴结清扫 价值尚不确定 LNM者的远地转移率较高 肾盂和输尿管癌术后局部复发率 术后复发与肿瘤分级、分期的关系 肾盂输尿管癌的手术治疗 高分期、高分级者术后复发率高 中位复发时间18个月（2-52月） 约50%的局部复发不伴有远地转移 化疗 化疗方案与治疗膀胱癌相同 MVAC（MSKCC肿瘤中心）： MTX，VCR，ADM，DDP 有效率70% 姑息性化疗适用于远地转移患者 辅助性化疗的地位尚不确定 放射治疗 不常规推荐辅助性放疗 适应症：高分期（T3、T4）和淋巴结转移 回顾性分析：术后放疗降低局部复发率 多因素分析：术后放疗、肿瘤分级 与肿瘤局部复发有关 放射治疗技术 CTV：肾窝、输尿管全程及其同侧膀胱三角开口处，淋巴结高危转移者包括腔静脉和腹主动脉旁淋巴结 剂量：1.8-2Gy／f，总Dt45-50Gy 病变广泛或切缘阳性者局部补量5-10Gy 肿瘤大体残留或未切除者剂量应更高 联合化疗可降低放疗剂量（45-50Gy） 常规多野照射技术 应用增强影像 CT模拟 3DCR