重症急性胰腺炎诊疗若干问题.pptVIP

重症急性胰腺炎诊疗若干问题 京东中美医院消化科 副主任医师 吴 勇 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)概况 1889年Fitz首先对SAP的临床及病理学特征作了简明的阐述 1901年Opie首先描述了胆源性胰腺炎的病理机制 1925年Moynihan将SAP描述成“所有腹腔脏器有关的灾难中最可怕的一种”   可怕的死亡率 过去的二十年， 死亡率20%～90% 降至 20%～70% 诊断: 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者： 局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)； 器官衰竭； Ranson评分 ≥ 3； APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8； CT分级为D、E。 急性胰腺炎分级诊断 分级 中华医学会外科学会胰腺学组 将 SAP分为两级： I级，为无重要器官功能障碍者； Ⅱ级，伴有一个或多个重要器官功能障碍者。 重症急性胰腺炎的两大重要标志 胰腺坏死 器官衰竭 第2～3天时,增强CT能可靠的区别 附：CT分级 A影像学为正常胰腺 B胰腺局部或弥漫性肿大 C胰腺肿大伴胰周炎性改变及单个腔隙积液 D胰腺肿大、胰周炎性改变伴 2个或2个以上腔隙积液 E胰腺坏死、多发或广泛的胰外液体聚积或脓肿 重症急性胰腺炎的症状、体征及相应的病理生理改变 重型胰腺炎严重程度分级和病程分期 1.严重度分级重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为I 级，伴有脏器功能障碍者为Ⅱ级，其中72 h 内经分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。 2.病程分期全病程大体可以分为三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有两期，有的有三期。 ①急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症； ②全身感染期：发病2周～2 个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现； ③残余感染期：时间为发病2 个月～3 个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。 治疗 包括： 抗休克治疗，维持水、电解质平衡 ； 生长抑素的应用； 预防性抗生素应用； 镇静、解痉、止痛处理 ；； 营养支持（肠外营养支持或肠内营养） 应用中药治疗 急性胰腺炎的治疗原则 1. 禁食一般禁食3d～5d，血及尿淀粉酶降至正常水平，然后可进清淡低脂或无脂饮食。 2．止痛根据病人疼痛的程度，必要时注射654－2 或度冷丁。 3．纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，补充热量 禁食期间补充液体量约2000ml～3000ml，以糖盐水为主，可加补氨基酸或白蛋白。单纯轻型胰腺炎可补充少量的脂肪乳剂（重型禁用）及维生素。 4．减少胃液刺激或抑制胰腺分泌 用H2 受体拮抗剂甲氰咪胍、法莫替丁等，质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑，抗胆碱药，抗酶制剂，抑肽酶，善宁、思他宁。 5．抗生素应用。 6．内镜下Oddi 括约肌切开术（EST） 对胆源性胰腺炎，可用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻。 7．外科治疗重型胰腺炎病人伴有继发性感染需手术治疗。 8.中医中药治疗。 内科还是外科医治好？ １、1938年．Nordmann在德国外科大会上认为外科手术对重症急性胰腺炎有害无益，全面 的内科保守治疗的时代的开始。 ２、 60年代， Watts等人对 2例出血坏死性胰腺炎作了全胰腺切除而得到痊愈．治疗转至外科。 问题一：手术与非手术 对重症胰腺炎手术的认识： 70年代后期~80年代 　认为死因胰腺坏死．手术主张“愈早愈彻底” 手术范围大，手术次数增多，手术时间提前。但死亡率居高不下，在40%左右。 问题一：手术与非手术 80年代末~90年代初 个体化治疗方案”的提出，双轨制治疗方案。 认识到死因胰腺坏死感染，对胰腺坏死未感染的病例应作非手术治疗。 “非手术治疗成功率85%以上，Bradley报道无菌坏死非手术治疗100%成功。 90年代 １、规则性胰腺切除改为坏死组织清除、灌洗引流及脓肿切开引流术。 ２、个体化治疗方案的深入和不断完善综合治疗体系，ICU支持，尽可能延缓至后期手术，使感染病变局限，包裹，达到一次引流痊愈的目的。 3、治疗率：非手术治疗95％左右；手术已达到85％ 左右 近十年，主要争论手术指征及手术方式的把握： 　 过分强调手术只要有坏死、血性腹水就手术？ 过分强调非手术治疗，使一些应当手术的病人失去手术治疗的机会！ 手术指征： 手术主要针对： 急性反应期： 除了病因明确胆源性胰腺炎、胆道存在梗 阻者，其它早期