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第十三章 创 伤 创伤是心脏疾病、恶性肿瘤、脑血管疾病之后的第四位死亡原因 创伤 介绍创伤的基础知识 重点：创伤的共性规律和救治原则 扼要介绍战伤 第一节 创伤概述 一、概念和分类 目的：为了对创伤做出正确的诊断，以便伤员得到及时有效的救治，提高救治工作的有效性和时效性，同时有利于总结经验，资料分析研究，使创伤救治的水平不断提高，进步。 一、概念和分类 1、按致因素分类；烧伤、冷伤、挤压伤、刀刃伤、火器伤、冲击伤、核放射伤、毒剂伤等 多种因素所致者称复合伤（combined injuries 2、按受伤的部位分类；颅脑损伤、颌面部伤、颈部伤、胸背伤，腹腰部伤、骨盆伤、脊柱脊髓损伤、四肢伤、多发伤等。 一、概念和分类 3、按伤后皮肤完整性分类 皮肤保持完整无开放性伤口者，有闭合伤（closed injury）、挫伤（contusion）、挤压伤（crush injury）、扭伤（sprain）、震荡伤（concussion）、关节脱位和半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤等 皮肤有破损者称开放伤（opened injury），擦伤（abrasion)、撕裂伤（laceration）、切割伤、砍伤、刺伤等 开放伤易发伤口感染 一、概念和分类 依据伤道分类 贯通伤；既有入口又有出口。 盲管伤；只有入口，没有出口。 切线伤；致伤物体沿体表方向擦过所致的沟槽损伤。 反跳伤；入口出口在同一点。 一、概念和分类 4、按伤情分类 轻伤：主要是局部软组织损伤，暂时失去作业能力，但仍可坚持工作，无生命危险或者只需要小手术。 中等伤：广泛软组织损伤、上下肢开放骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一般的腹腔脏器损伤等，散失作业能力和生活能力，需手术，但一般无生命危险。 重伤：危及生命或治愈后有严重残疾者。 一、概念和分类 创伤评分：是一种相对量化的分类方法，是以计分的形式估计创伤的严重程度。 一般用量化和权重处理的方法，选择生命体征、解剖部位的损伤严重度和其他指标（如年龄、既往疾病、生化指标等）作为参数，经数学计算而得，并以分值的大小反映伤情的轻重。 一、概念和分类 常用的评分方法 院前指数（prehospital index , PHI）： 创伤指数（trauma index ,T I） 简明损伤定级（abbreviated injury scale,AIS） 损伤严重度评分（injury severity score,ISS） 院前指数 院前指数 院前指数 将上述5项分值相加 0—3分 轻伤员 4—5分 中伤员 6分以上 重伤员 （只适用15岁以上的伤员） 创伤概述 二、病理 一）局部反应 主要表现为局部炎症反应。 组织结构破坏、细胞变性坏死、微循环障碍、病原微生物侵入、异物存留等 二、病理 二）全身反应；致伤因素作用于人体之后引起一系列的神经内分泌活动增强并由此引发各种功能和代谢过程，是一种非特异性应激反应。 二、病理 1、神经内分泌反应（接前）； 下丘脑—垂体—肾上腺皮质 交感神经—肾上腺髓质；产生大量的儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素、和胰高血糖素； 肾素—血管紧张素—醛固酮系统也被激活。 三个系统相互调节，共同调节全身器官功能和代谢，动员机体的代偿能力，以对抗致伤因素的损害作用。 二、病理 2、代谢变化 由于神经内分泌系统的作用，创伤后机体总体处于一种分解代谢状态，表现为基础代谢率高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速（对糖的利用下降），糖异生增加。因此创伤后经常出现高血糖、高乳酸血症，血中游离脂肪酸和酮体增加，尿素氮排除增加，从而出现负氮平衡状态。水、电解质代谢紊乱可导致水、钠潴留，钾排出增多及钙、磷代谢异常等 二、病理 三）、组织修复和创伤愈合 组织修复的基本方式：由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、冲天、连接或替代损伤后的缺损组织。 完全修复：组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。 不完全修复：组织损伤不能由原来性质的细胞修复，而是由其他性质细胞（通常是成纤维细胞）增生替代来完成。 三）、组织修复和创伤愈合 1、组织修复的基本过程； ⑴、局部炎症反应阶段，伤后立即发生，3--5天 ⑵、细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段； ⑶、组织塑形阶段 三）、组织修复和创伤愈合 骨折愈合过程 血肿炎症机化期，原始骨痂形成期，骨板形成塑形期。 骨折愈合是机体最完美的组织愈合之一 三）、组织修复和创伤愈合 神经组织修复； 非常复杂 脑和脊髓的神经细胞破坏后不能再生，多由胶质细胞及其纤维填补，形成胶质疤痕。 神经纤维损伤或断裂后，如果与之相连的神经细胞存活，则可再生修复。 三）、组织修复和创伤愈合 神经组织修复； 神经纤维损伤或