脑卒中患者的营养管理及对临床结局的影响.docVIP

精品论文 参考文献 脑卒中患者的营养管理及对临床结局的影响 胡志芳 　　（新疆巴州人民医院神经外科 新疆库尔勒 841000） 　　【摘要】脑卒中患者常伴有吞咽困难和意识障碍,不能正常进食,最终导致营养障碍,并严重影响预后。对脑卒中后可能出现营养障碍的患者进行营养评估及营养支持,会减少并发症,改善预后。 　　【关键词】脑卒中;营养支持;肠内营养;并发症 　　【中图分类号】R459.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）04-0049-02 　　脑卒中是中老年常见疾病，致残率及死亡率极高，常见症状为意识障碍和急性假球麻痹，可导致吞咽困难和进食障碍， 引起机体脱水、电解质紊乱、缺氧及维生素和矿物质缺乏，长时间会造成蛋白质能量代谢障碍、营养不良，并出现骨骼肌分离、体重下降、免疫力下降和多重感染，最终严重影响患者康复。因此，关注卒中后患者营养状况，及时给予合理、有效的营养支持，改善患者代谢，增强患者免疫力，对减少并发症发生、缩短住院时间、降低病死率、促进患者康复和改善预后具有积极意义[1]。 　　脑卒中后患者营养障碍发生率约为15%，营养障碍可导致患者预后不良，脑卒中合并营养不良患者在住院期间更易并发肺炎或其他部位感染，以及胃肠道出血。脑卒中伴吞咽障碍患者尽早（7天内）给予肠内营养可减少病死率；如果肠内喂养需要持续2～3周，则最好选择鼻胃管途径延缓其康复[2]。我国已于2007年3月5日启动了中国脑卒中患者营养状况多中心现况调查(INSIS2study)，旨在进一步明确卒中与营养障碍的相互关系，并已将营养障碍作为卒中后康复的一项重要因素。 　　1.脑卒中患者的营养管理干预措施 　　1.1 评估患者 　　由经验丰富的护士全面评估患者情况。根据患者情况选择适当管径的鼻胃管，严格插管的操作程序和原则，操作过程中应仔细轻柔，遇有阻力应查明原因，不可贸然插管。 　　1.2 营养原则 　　遵循循序渐进的原则，营养液浓度由低至高，量由少至多，滴注速度由慢到快。肠内营养启动初期给予温开水250mL 稀释至500mL，以20～30mL/h 持续泵入，如患者无不适反应，营养启动第2天给予温开水100mL 稀释至750mL，由40mL/h 逐步增加至60mL/h 持续泵入，3d内增加到1000～1500mL/d。随时评估患者的营养耐受情况，根据临床表现及时调整滴速和肠内营养量，以保证每天能量的供给。 　　1.3 规范化操作 　　（1）严格无菌操作制度，每24小时更换肠内营养泵管1套；蝶形胶布妥善固定鼻胃管，记录胃管刻度，严防导管脱出。 （2）患者如无禁忌证均采取半卧位，在灌注营养液时及灌注后1h内患者的床头应抬高30deg;～45deg;，有利于患者的呼吸，减少反流及误吸。（3）灌注过程中，在喂养管末端放置加温器，保证营养液温度保持在37～40℃，使用肠内营养泵16h匀速泵入，间歇禁食8h。（4）强化口腔及鼻腔护理，给予口、鼻腔护理每天2次，防止机械性压迫所致口、鼻腔黏膜破溃、感染，同时可减少消化道细菌移位。（5）每次鼻饲或经鼻胃管给药前应检查鼻胃管的位置，鼻饲药物及每天完成后用温开水加压冲注胃管，持续胃注泵入过程中每4 小时用温开水波浪式冲注胃管。 　　1.4 密切监护 　　（1）监测胃潴留及其他胃肠道并发症。动态观察是否出现腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状，根据患者情况及时调整肠内营养方案。喂养过程中每6小时抽吸1次胃腔残留物，胃残留量小于100mL，可维持原滴注速度；胃残留量大于100mL，降低滴注速度为20mL/h；残留量大于200mL 或胃内残留量大于前1小时滴注的量为胃内残留量过多，应停止滴注，必要时按医嘱给予胃动力药，促进胃肠的排空。（2）动态血糖监测。进行肠内营养初期监测血糖，每4小时1次，待营养方案及血糖稳定后常规监测血糖，每8小时1次。（3）气囊压力的监测。气管插管患者测量气囊压力，每天3次，保持气囊压力波动在18.5mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右，及时吸除囊上分泌物及反流物，防止其漏入下呼吸道而造成肺部感染。 　　2.营养支持的并发症 　　肠内营养支持的常见并发症分为机械并发症、胃肠道并发症及代谢并发症。机械并发症包括导管脱出、导管路径的组织损伤、鼻窦炎、吸入性肺炎、造口周围感染、膳食固化、导管阻塞和拔管困难等。胃肠道并发症包括恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘和消化道出血等。代谢性并发症有高血糖症、低血糖症、高碳酸血症、电解质紊乱、高渗昏迷、再进食综合征和药物吸收代谢异常等。肠外营养支持时，静脉置管极易被细菌污染，严重者可导致脓毒血症。因此，整个营养支持过程必须严密监测。通过喂养管的刻度、胃内容物pH、X线等了解