胆道再手术患者的临床分析.docVIP

精品论文 参考文献 胆道再手术患者的临床分析 杨志伟 (黑龙江省医院 150000) 　　【摘要】目的：浅谈胆道在手术患者的临床分析。方法：对我院2012年6月2013年6月收治的36例患者资料进行总结分析。结果：经过我院对患者的精心治疗，35例患者已经完全恢复健康满意出院，1例患者进行转院治疗。结论：对患者进行正确的治疗可以帮助患者早日恢复健康。 　　【关键词】胆道再手术 患者 临床分析 　　【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）10-0147-02 　　1 临床资料 　　1.1一般资料：本院收治胆道再手术患者36例，其中男性患者19例，女性患者17例，年龄26岁～47岁。 　　1.2结果：36例胆道再手术患者经过我院的精心治疗，35例患者已经痊愈出院，1例患者进行转院治疗。 　　2 手术治疗 　　2.1选择恰当的手术时机 再次胆道手术选择恰当的手术时机有助于避免多次胆道手术。 　　2.1.1胆道损伤患者，根据具体情况选择再手术时机极为重要。如胆漏患者术中放置了引流，没有腹膜炎症状，可继续引流并密切观察腹部体征。术中没有放置引流管，且有腹膜炎症状，以尽早手术为妥。此时最好不要同期完成胆道重建手术，以免盲目操作造成新的、更复杂的胆道损伤。有作者提出先行ERCP胆管引流，若无效则须立即再手术。我们认为这样可能延误手术时机，加重病情。 　　2.1.2对于梗阻型胆道损伤没有漏胆的患者，选择再手术时机要兼顾局部和全身两方面的因素。 损伤后早期手术，肝门部和肝内胆管还没有扩张，胆管壁菲薄，行胆肠吻合操作困难，漏胆率高。手术过迟，会使肝功能受到明显损害，甚至会引起胆汁性肝硬化。一般认为在首次手术后3～4周左右为适宜，等待手术过程中，要积极护肝治疗，维持水电解质平衡。 　　2.1.3对于胆道损伤修复后的再狭窄，非手术难以解决，诊断明确应尽早手术，以免病情不断进展和复杂化。 　　2.2选择正确的手术方式 术式的选择对避免再次胆道手术至关重要。一些术式沿用传镜的观点，效果颇佳，另一些术式实践证明效果差，逐渐趋于淘汰。 　　2.2.1肝胆管结石的术式：手术目的是去除病变的肝组织，消除产生结石的根源。为达此目的，设法给结石一条通畅的通道排出肝外，不在肝内存积，就不会出现胆道症状。①肝叶切除。肝胆管结石限于肝的一叶或半肝，则以肝叶或半肝切除为首选，可彻底清除病灶，远期疗效满意。②解除胆道梗阻，清除胆道病灶。肝胆管结石位于多肝叶(左、右两侧肝内)，无法用肝叶切除的方法治愈。应尽量清除肝内病灶，解除胆道梗阻。近年来有一些新技术用于清除肝内肌管结石，如纤维胆道镜联合等离子冲击波肝内胆管碎石、纤维胆道镜联合冲击波液电碎石、纤维胆道镜联合钬激光碎石等，均获得积极的效果。有时肝内胆管结石伴有肝叶和肝段胆管开口的相对狭窄，限于技术和解剖因素无法彻底显露狭窄的胆管，即使清除了肝内病灶，结石的复发率极高。这部分患者仍然是目前胆道外科治疗的难点。③重建胆道，替代Oddi括约肌功能。在多次排石的过程中，造成Oddi括约肌损伤和功能障碍，十二指肠液容易反流入肝内肌管，出现胆管炎症状。因此胆肠吻合仍然是治疗肝内胆管结石的主要术式之一。胆道重建应根据病变部位、范围、前次手术的情况和局部组织病理改变而定。其原则是尽量符合生理功能、操作简单有效、抗反流效果确切、胆汁引流通畅。其中十二指肠胆总管吻合尽管符合生理要求，但反流严重，目前基本上废弃。胆管空肠Roux－en－Y吻合是应用最广泛的一种术式，在多种胆道重建术式中远期疗效最好、复发率最低的术式。需注意吻合前一定要横断胆总管，行胆管空肠端侧侧吻合，避免盲端综合征的发生。④肝移植术。对于左右肝叶均有结石伴胆汁性肝硬化、肝功能严重损害者，肝移植是较好的治疗手段[1]。 　　2.2.2胆管损伤的手术方式：手术目的是胆汁引流通畅，避免狭窄发生。①胆管对端吻合。术中发现胆管损伤、胆管缺失少的病例，尽量行胆管对端吻合。术后48h内发现胆瘘、狭窄或闭塞局部组织炎症和水肿较轻，也可考虑胆管对端吻合并置支撑管引流减压，保留生理通道。②胆肠吻合。胆管缺失过多者尽量行胆肠吻合，带蒂组织瓣(胆囊壁瓣、圆韧带、带蒂的肠壁瓣等)修补后往往因为缺血和胆汁腐蚀，造成修补的组织瓣坏死而失败，属不可靠的治疗方法。③腹腔引流二次行胆肠吻合。胆管损伤发现较晚，腹腔炎症较重，全身情况较差，安全的做法是先行腹腔充分引流，近端胆管行胆汁外引流，待术后2～3个月腹腔感染得以控制，胆管炎症消退，狭窄上端胆管直径扩张1cm以上后，再行胆道重建术。④介入治疗。如果胆管损伤后狭窄范围较短，瘢痕程度较轻者，胆管对