胆道外科手术术后胆漏的防治体会（附31例）.docVIP

精品论文 参考文献 胆道外科手术术后胆漏的防治体会（附31例） 滕伟 （辽宁省辽阳市中心医院普外科 111000） 　　【摘要】目的 探讨胆道外科手术术后并发症胆漏的原因及防治措施。方法　根据我院2001年以来实施胆道外科手术发生术后并发症胆漏情况，来分析胆漏的病因及防治措施，减少术后病发症的发生。结果　加强术前准备，术中精细操作，术后勤于观察是防治胆漏的关键。 　　【关键词】 胆道外科手术 术后并发症 胆漏 　　【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）37-0091-02 　　胆漏是胆道外科术后常见并发症之一，我院自2001年6月－2013年6月间实施胆道外科手术1258例，发生胆漏31例，现报告如下： 　　1 临床资料 　　一般资料：本组31例，男17例、女14例，年龄20～82岁，平均年龄52岁。术后胆漏发生于胆囊切除术后21例，胆囊切除胆总管切开取石T管引流术后9例，胰腺癌晚期行内引流术后1例。 　　补救措施：非手术治疗24例，手术治疗7例，其中胆囊切除术后，胆囊管残端漏残端重新结扎引流腹腔2例，胆总管切开取石T管引流术后拔T管后发生胆漏，重新置管，引流腹腔2例，胆囊切除术术后肝总管及胆总管漏行胆肠吻合术2例，胆肠吻合内引流术后胆漏行吻合口内置支撑管加腹腔引流1例。 　　2 讨论 　　2.1 胆漏原因 本组资料显示，胆漏常发生以下情况： 　　2.1.1 胆囊床迷走胆管或副肝管漏，多发生于伴有肝迷走胆管或副肝管的胆囊切除术，术者术前对迷走胆管或副肝管解剖认识欠缺，对胆道变异认识不清，术中操作不仔细，未仔细辨认，误断迷走胆管或副右肝管，且未加处理，关腹时未能严格检查胆床，尤其是肝内胆囊的情况更易发生，本组2例属此种情况。 　　2.1.2 术中过度使用电刀电凝，使胆总管及肝总管灼伤，术中未能及时发现，术后发生胆管壁坏死，造成胆漏。 　　2.1.3 胆囊三角区严重粘连，胆囊颈部结石嵌顿，胆囊管粗且短，游离胆囊三角区误伤胆管。 　　2.1.4 拔出T管后胆漏，患者存在营养不良，大网膜发育不全，T管窦道形成不全，术后49天拔出T管后出现胆漏。 　　2.1.5 胆肠吻合口漏，减黄术后出现吻合口漏考虑与术中吻合技术有关。 　　2.2 胆漏防治 　　胆道手术后早期出现胆漏，漏出量少，小于100ml/24h，多见于胆囊床下迷走胆管损伤，如术中三管关系解剖清楚，胆漏后无弥漫性腹膜炎表现，放置负压吸引有效，一般3～14天保守治疗可以治愈，非手术治疗过程中严密观察病情变化，如腹痛加重，腹膜炎体征范围扩大，体温升高则应尽早再次进行手术。 　　胆道T管引流术后早期及后期拔出T管后的患者，出现右上腹疼痛及腹膜炎体征，肝下引流管引出较多胆汁性液，腹穿抽出胆汁，结合彩超检查，可明确诊断，根据病情轻重及胆漏量的多少决定选择非手术或手术治疗，如引流管通畅，体温不高，腹膜炎局限于右上腹，可行非手术治疗，如胆漏量大，长期不愈合，可行ERCP检查，了解漏口大小及有无结石或梗阻，选择行支架植入术或手术治疗。 　　2.3 胆漏的预防 　　笔者认为应从首次胆道手术术前、术中及术后三个环节进行防治：①术前应详细了解病史及认真体格检查，术前了解胆道影像学资料，如CT、MRCP检查及实验室检查资料，对手术的风险及胆道的变异有一定的正确评估，对合并糖尿病、长期应用激素、低蛋白血症及贫血、腹水的病人进行适当的术前处理，②术中要有良好的麻醉及良好的术野显露，选择合理术式，严肃认真的仔细操作，全面检查，术中仔细游离胆囊三角的粘连，注意胆道的解剖变异，辨认三角关系，尤其大出血时不能盲目的钳夹止血以防误伤，游离胆囊管尤其近胆总管时尽量不用电凝，以防胆道灼伤，断胆囊管前必须明确三管关系，胆囊管要结扎可靠，留置T管时，选择口径合适的乳胶管，不用硅胶管，T管在腹内行径要求短而直，不能有张力，缝合胆管时要全层缝合，T管周围以大网膜包裹，以利于形成窦道，一旦置好T管后立即用粗线缝合固定，关腹前检查胆囊床及胆囊三角有无胆漏。③术后要保护好各种引流管，保持引流通畅，多个引流管要做好标记，拔T管时间可以因人而异，对营养不良、年老体弱、低蛋白血症、糖尿病等患者可放置时间长些，最好8周以上。 　　综合所述，为了防治胆漏，加强术前准备，术中精细操作，术后勤于观察，延迟拔T管时间是防治胆漏的关键，可以缩短患者住院时间，减轻患者的痛苦及经济负担。