慈溪同济医院考核细则.doc

慈溪圣爱男科医院感染管理质量考核评价标准 （2010年医院版，讨论稿） 一、医院感染管理委员会…………………………………………….1 二、医院感染管理科………………………………………………….3 三、普通病房 …………………………………………………………7 四、普通门诊、急诊科………………………………………………12 五、感染性疾病科（传染科）………………………………………13 六、产房及母婴同室病房……………………………………………14 七、新生儿病室………………………………………………………16 八、重症监护室（ICU）…………………………………………….19 九、器官移植病房……………………………………………………22 十、血液病房…………………………………………………………23 十一、口腔科…………………………………………………………24 十二、手术室（及SSI防控）………………………………………25 十三、消毒供应中心（CSSD）………………………………………30 十四、内镜室…………………………………………………………36 十五、血液透析室……………………………………………………39 十六、输血科（血库）………………………………………………41 十七、检验科及临床实验室…………………………………………43 十八、营养室…………………………………………………………44 十九、洗衣房…………………………………………………………45 二十、抗菌药物使用…………………………………………………46 二十一、医疗废物管理………………………………………………48 慈溪同济医院感染管理质量考核评价标准 （2010年医院版，讨论稿） 一、医院感染管理委员会 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 整改建议 分工建议 1．成立医院感染管理委员会，院领导担任主任 查阅医院感染管理委员会文件和成立“医院感染管理科”的文件。 委员会成员不符合要求扣1分。 调整相应文件 医教部 2．医院感染管理经费投入（感染科有专项经费） 查看资料 感染管理科无专项经费扣1分 经费预算增列感染管理专项经费 医教部 3．结合本院实际建立健全医院感染管理的规章制度，职责明确，并根据国家、军队新发布法规进行更新。 查阅有关资料：制度及相关部门、人员职责，并查看落实情况。 有关、相关部门和人员的医院感染管理职责 医院感染知识培训制度 医院感染病例监测制度 医院感染流行、暴发的报告与控制制度 消毒、灭菌效果监测制度 重点部门医院感染管理制度 重要部位医院感染预防控制措施 消毒隔离制度 医务人员手卫生制度 消毒药械、一次性使用医疗用品管理制度 医疗废物管理制度 参与抗菌药物临床应用管理制度 医务人员职业接触（暴露）报告及处理制度 传染病和突发公卫事件应急预案 化学损伤、射线暴露等防护制度 无管理制度和职责不得分，少一项扣1分。 制度未更新的每项扣1分。 对医院感染管理无指导和监督记录及改进措施扣1分。 人员与制度不相符的扣1分 消毒药械管理制度由药剂科负责; 一次性使用医疗用品管理制度由设备科负责; 医疗废物管理制度由军务科负责 医务人员职业接触（暴露）报告及处理制度由保健科负责 医疗废物管理制度由军务科负责 医务人员职业接触（暴露）报告及处理制度\化学损伤、射线暴露等防护制度保健科负责; 传染病和突发公卫事件应急预案由传染科和保健科负责 医疗科、质控科、护理部、保健科、军务科、药剂科 4．对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 查看医院的改建、扩建和新建方案有无医院感染管理委员会的审核意见。 过去一年改建、扩建和新建方案，没有审核扣2分；仅部分项目有审核扣1分。 部分咨询感染室,无感染管理委员会审核记录 院务部 5．研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 查医院感染近两年的年度工作计划及落实情况 建议调整工作计划 质控科感染室 6．建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 查阅会议记录，每年至少召开2次会议。 考核主任委员或副主任委员对会议内容知晓情况。 抽查委员会成员参会情况。 1．少1次会议扣5分。会议内容无研究本院的医院感染控制有关具体问题，或会后无具体落实措施无效果一次扣5分。 2．主委及副主委对会议内容一人不了解扣5分，部分不了解扣3分。 建议审核会议、增补记录 医疗科 7．军事卫勤应急保障感染防控能力建设 制定突发公共卫生事件应急预案：有预案，包括结果处理、报告流程等。 组织应急预案的培训和演练：培训计划、内容与记录；演练计划、内容与记录；现场模拟突发事件紧急处理。 应急小分队组建情况。 应急物资储备。 现场应