肝癌手术切除方式的选择.docVIP

精品论文 参考文献 肝癌手术切除方式的选择 广西壮族自治区人民医院 一分院外科 广西南宁 530001 摘要：肝癌切除是目前认为唯一可能根治肝癌的治疗方法。选择正确的手术方式切除病灶，同时保留充足的功能肝组织，接受其他抗癌综合治疗，使病人能维持生命，减少术后并发症，获得较好的近、远期疗效，是外科医生在实施手术前必须思考的问题。 关键词：肝癌手术；切除；方式 肝癌是系统失调而引起特定的局部组织、器官细胞异常生长形成的疾病，分原发性和转移性两种。肝切除包括肝叶切除及肝段切除两类，根据肿瘤的大小、部位、有无门静脉或胆管瘤栓、肝硬化、肝硬化程度以及手术中对肝脏储备肝体积和残肝面积等能力的估计，选择不同的切除方式对肿瘤切除。并非所有的肝癌病人都有肝切除术的适应症，原发性肝癌多合并有慢性肝炎或肝硬化，使肝切除的范围受到很大限制，需要通过超声、CT、MPI等影像方法了解局部病变情况、肝储备情况，判断肿瘤可否切除。对部分不能切除的大肝癌，经肝动脉结扎或加栓塞、介入治疗、导向治疗后，病人的病灶明显缩小也可以进行二期手术切除。思考术式的选择，传统的做法是施行典型性广泛肝叶肝切除，即右则肝癌施行右半肝，左侧施行左半肝切除。接近或超过肝中线平面的右侧肝癌施行右三叶切除。小的左外段肝癌施行左外叶切除。近年来。由于早期定位诊断手段的进展，直径小于5cm的小肝癌如果包膜完整，为了尽可能地多保留些肝组织，可以不做广泛典型性肝切除，而改作局部非典型肝肿块剜除术。 肝癌外科治疗的背景 1888年Langenbuch为肝肿瘤者试行肝左叶切除术后，Luuuml;cke和Keen等相继于1891年成功完成了肝左叶切除术。20世纪50年代吴孟超等建立了肝外科的解剖基础，在切肝的技术上开创的肝门解剖法。60年代奠定了巨量肝切除的病理生理基础，规则性肝叶切除被认为肝癌外科必须遵循的原则。70年代AFP的测定使小肝癌的早期诊断成为可能。我国肝癌病人80%以上合并肝硬化，使规则性肝叶切除这一原则得到修正，采取局部切除代替传统的肝叶切除大大提高手术切除率。【1】肝门血流阻断法、半肝血流阻断法、无血切肝技术等，目前广泛采用。 1 根据Okamato提出的肝癌根治性切除标准，提出了把肝癌手术情况分为三类：病理性肝癌根治、临床根治、姑息切除，此外，还有淋巴结转移的肝癌切除。 1.1病理性根治 根据肝脏功能和肿瘤大小部位等情况选择。肿瘤与肝组织之间有明确纤维性包膜或小肝癌与正常肝组织之间虽无包膜但界限清楚，在切除的标本上未见任何癌卫星结节；血管或胆管无肿瘤侵犯，可以选择根治性肝切除。如：对单个肝癌受肿瘤破坏的肝组织少于30%；周围界限较清楚或有假包膜形成；无瘤侧肝脏明显有代偿和增大，达到全肝组织的50%以上；多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，局限在肝脏的一段或一叶等。 1.2 临床根治 界于病理切除与姑息切除之间； 1.3姑息性切除（非根治）已有明确的肝内外肿瘤转移或手术区有明确的肿瘤残余者可以考虑姑息性肝切除：如3-5个多发性肿瘤。超过半肝范围，多出局限性切除；位于肝中央区（肝中叶，即IV、V、Ⅷ段）肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上【2】有些单位也实施过肝癌减体积手术治疗，也能在一定程度上延长患者寿命。合并有门脉癌栓的肝癌患者，在手术切除肿瘤的同时切开门脉取栓，也能有效地控制病程。 1.4有淋巴结转移的肝癌切除 肝门部位有淋巴结转移：如原发肝脏肿瘤可切除应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫时，术中行射消融或注射无水乙醇，术后进行放射性治疗。 1.5联合切除：肝切除+肺部转移瘤的联合切除：病人虽有远处转移，但原发病灶与继发病灶均能切除，也可以同时或分步进行手术切除治疗。肝切除+脾脏+食道贲门周围血管离断术：在原发性肝癌合并门静脉高压症伴有食道静脉曲张或明显脾脏肿大时，当病人肝功能较好，就可以施行。还有，周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯；原发肝脏肿瘤可切除+受侵犯脏器切除；远处脏器单发转移肿瘤（如单发肺转移）：原发肝癌切除+转移瘤切除术。 1．6 再切：根治性切除后，亚临床期反复或单个肺转移灶均可积极行再切。 2 按解剖和手术方式分类 2.1规则性切除 是按照肝的流出与流入血管的分布做肝叶切除和肝段切除，又称解剖切除【3】，肿瘤外科必须遵循的原则，包括肝叶切除、肝段切除、联合切除、肝叶切除、半肝切除及肝三叶切除等。如：大肝癌、半肝、左或右三叶切除。 2.2 不规则性切除；包括肿瘤剜出术、楔形切除、梭形切除等，如小肝癌切除、外生型肝癌等。 2.3部分切除 有肝硬化的情况下，可选择局部切除，能提高手术切除率，明显减低手术死亡率。【4】合并中度肝硬化，一般能忍受左半肝切除。 2.4亚临床期复发再切除：肝癌