维持性血液透析患者MIA综合症研究现状.docVIP

精品论文 参考文献 维持性血液透析患者MIA综合症研究现状 吕丛奎 牟授菡（烟台经济技术开发区医院 山东烟台 264000） 【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）30-0251-01 营养不良、慢性炎症状态、动脉硬化是慢性肾功能衰竭(CRF)维持性血液透析(MHD)患者较普遍的并发症，也是慢性肾功能衰竭维持性血液透析病人死亡的重要原因之一。临床证实有超过50％的MHD病人最终死于与动脉硬化有直接关系的心血管事件。有研究认为维持性血液透析患者的营养不良与其体内存在的慢性炎症及血管硬化三者有密切的关系：炎症在部分营养不良和动脉硬化中发挥基础和病因的作用，它可以促进营养不良和心血管疾病的发生和发展,增加心血管疾病的患病率和死亡率。慢性炎症和动脉硬化的存在使血液透析患者的营养状态难以明显改善，鉴于慢性炎症、营养不良、动脉硬化三者的密切关系,维持性血液透析患者营养不良-炎症-动脉硬化作为一个综合症被提出，即MIA综合症(MIA syndrome)，其发病率有报道为18％-26% 。 1.MIAs的表现及发病机制 1.1营养不良及其与MIAs关系 营养不良是MIA三联症中最重要的表现。它在透析患者中的发生率较高，约为34％-60％。影响透析患者营养不良的原因是多方面的，包括：摄入不足、透析引起蛋白丢失、尿毒症本身引起的体内蛋白营养代谢障碍等，目前研究显示透析患者GH-IGF轴紊乱与营养不良存在一定的相关性。透析患者处于营养不良和低白蛋白血症时，组织间隙液体增多导致胃肠道水肿,从而破坏黏膜屏障,引起肠道内的细菌和毒素转移,使机体处于炎症状态，易于感染。 近年，有国内外学者认为透析患者的营养不良可分为2类，除了传统的蛋白能量营养不良型－即Ⅰ型，促炎性细胞因子水平常不升高，血清白蛋白水平中度下降，还存在另一种伴有明显的低白蛋白血症的营养不良－即Ⅱ型营养不良，同时伴有促炎性细胞因子升高，它与MIA关系密切。国内顾勇等[1]选取79例稳定的MHD患者，采用SGA、改良SGA及人体学测量等方法进行营养评估，发现营养不良占样本的50％，其中单纯的一型营养不良占总量的20％，营养不良合并炎症水平升高及心功能受损（E/Alt;1）等（相当于二型营养不良）占总营养不良的60％。 1.2慢性炎症与MIAs发病 血液透析患者的慢性炎症状态不同于传统意义上的感染，而是表现为全身循环中炎性蛋白、炎症性细胞因子升高, 其中CRP、IL-6被认为是炎症状态较敏感的指标。这种炎症反应的实质是免疫性炎症(Immunnity Inflammation)[2]。血液透析也是引起这种慢炎症状态的重要原因，包括透析膜的生物相容性差，血液回路污染；另外，尿毒症患者体内的毒素如糖基化终末产物（AGEs）及抗氧化损伤的保护机制减弱也是原因之一。目前研究尚认为炎症可以提示和引起营养不良（主要是Ⅱ型）。梁馨苓等[3]抽取48例尿毒症血液透析患者,透析前静脉血检测C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)、血清白蛋白(Alb)等。在病例资料中观察到在CRP和IL-6升高组83%的患者血清白蛋白水平低于35g/L，56%患者前蛋白水平低于13g/L，相关分析显示Alb水平与CRP和IL-6水平呈负相关。 1.3 动脉硬化及心血管疾病 动脉粥样硬化第一步是血管内皮功能的紊乱，引起炎症标记物增高。而炎症及炎症因子如CRP、SAA引起血浆脂蛋白的成分变化，促进血管的损伤和内皮功能的障碍。新近的研究显示炎症反应在动脉粥样硬化的进展和缺血性心脏病及脑血管疾病引起死亡的过程中起着关键的作用。张萍等[4]对45例维持性血液透析患者进行了动脉粥样硬化(AS)、炎症指标的测定。选用颈动脉粥样硬化斑块和 CIMT 作为动脉粥样硬化程度的指标。发现本组患者 51.1%有粥样斑块形成, 是正常对照组的 7.6 倍,而且斑块的多发率高达 65.2%,CIMT 显著高于正常对照组,提示 MHD患者确实存在较为严重的AS。 2.MIAs的治疗对策 一般治疗方法，包括加强饮食营养，提高食欲。鼓励患者坚持饮食，同时可补充必需氨基酸等；早期、充分透析严格掌握透析剂量。补充肉毒碱也已公认其能在一定程度上改善患者的营养状态。 改善MHD患者体内的慢性炎症状态是目前研究较多的方法。已有文献报道改善透析液微生物学质量可降低MHD患者体内的炎症及氧化应激状态，而且能够明显改善患者营养状态。国外有学者在研究的细胞因子受体、细胞因子受体拮抗剂有可能成为降低尿毒症患者的心血管并发症和死亡率的一种新的方法[5]。这种方法即是通过抑止体内炎症细胞因