维持性血液透析患者低血压的发生机制及其护理进展.docVIP

精品论文 参考文献 维持性血液透析患者低血压的发生机制及其护理进展 陈 琳 (上海市第九人民医院血液净化中心，上海200011) 【摘 要】为降低维持性血液透析低血压患者的病死率和医疗费用，提高生活质量和生存率，本文对此类患者发生低血压的现状、原因、危害、预防措施等方面的研究现状进行综述，旨在为低血压的防治提供借鉴。 【关键词】维持性血液透析，低血压，护理 随着血液净化技术的不断发展，更多的尿毒症患者可以通过血液透析治疗来提高其生命质量和延长生存时间。而低血压则是血液透析治疗中常见的急性并发症[1]，发生率高达20%-30%[2]，血液透析低血压指平均动脉压比透析前下降至少30mmHg，或收缩压降至90mmHg 以下，伴或不伴低血压症状[3]。症状表现为恶心、呕吐、头晕、乏力、出汗、肌肉痉挛等，严重时可诱发心律失常、呼吸困难，甚至心跳骤停、昏迷、死亡，对患者的生存率有明显的影响。 1 透析低血压发生的原因 1.1 低血容量 有研究[4]发现，在透析开始的2 小时内，低血压的发生率较第三、四小时的发生率高。透析刚开始不久即出现低血压主要与应用新透析器及管路、血液流速过快有关[5]；透析快结束时出现低血压多是由于超滤过度，使血容量及每搏输出量减少而导致低血压[6]。另外，临床上有些患者为了多饮水而虚报体重，从而导致医护人员对超滤量估算错误，容易造成患者体液清除过多而诱发低血压。 1.2 透析液的影响 1.2.1 透析液温度过高 标准透析液的温度为37oC，透析液的温度如果过高，血液会被透析液加热并强烈的刺激动、静脉使血管扩张，外周血管阻力下降，从而导致有效循环血容量减少，引起低血压[6]。 1.2.2 透析液钠浓度过低 透析液中的钠离子是决定透析液渗透压的主要离子，通常钠浓度为135-145mmol/L。当血浆钠浓度高于透析液钠浓度时，会使周围组织渗透压高于透析回流的血液渗透压，为了维持渗透压的平衡，水分从血管内进入组织，以致有效循环血容量减少而出现低血压[7]。 1.3 血透过程中进餐 透析中进餐会使各种消化液大量分泌，引起迷走神经兴奋，增加腹腔脏器的血流需要量，使胃肠血管扩张，血液集中到消化系统，从而减少了有效循环血容量，导致低血压[8]。鄢建军等[9]研究表明，透析过程中进食者发生低血压的概率较透析过程禁食者要高。 1.4 营养不良 长期维持性血液透析患者由于能量和蛋白质摄入不足，激素和代谢紊乱，静息时能量消耗增加，透析不充分等因素，常会导致营养不良。低蛋白血症和贫血患者因血容量减少，机体难以增加外周血管的阻力而造成低血压[10]。 1.5 药物影响 高血压患者如果在透析前服用降压药，透析过程中尤其是到后期，由于超滤量增多，超滤降压和药物降压的作用相互叠加，可促使患者血压骤降[11]，容易发生透析中低血压及透析后直立性低血压。 2 低血压的护理 2.1 控制超滤量和脱水速度 准确评估患者的干体重并设定合理的超滤量可有效预防透析过程中低血压的发生，尤其对透析快结束时易发生低血压的患者要重新评估其干体重。透析期间体重增加控制在3%-5%为宜[11]，若体重增长过快，可适当延长透析时间或增加透析次数。总之，减少脱水量是预防血透低血压的关键[12]。脱水速度可采用“先快后慢”，即透析刚开始的2 小时脱水量占总脱水量的1/2-2/3，以利于血浆再充盈，减少透析后期对心血管系统造成的负担[13]。 2.2 低温可调钠透析 低温透析(35℃-36℃)可以通过刺激血管收缩来增加外周阻力，同时改善自主神经传出纤维的功能并增加心肌收缩力和心输出量，从而达到增高血压。国外许多研究表明，与标准透析液(37℃-38℃)相比，低温透析能明显降低透析过程中低血压的发生率[14]。可调钠透析能通过高钠透析时钠离子向血液中弥散，晶体渗透压提高而使细胞内和组织间的水转移到血液中，以保持相对充足的血容量[15]。但在临床应用中应根据患者个体病情调整透析液钠浓度，有低血压倾向的患者可采用高钠透析(钠浓度大于145mmol/L)，而高血压患者及纠正高钠血症患者则应采用低钠透析(钠浓度小于135mmol/L)。 2.3 合理饮食，纠正贫血改善营养 由于目前国内透析中心所使用的透析液都是无糖透析液，在透析过程中会有糖份丢失，因此，提倡一般血透患者在透析2h 内进食，既可以预防低血压的发生又可以稳定血压和血糖，增加患者对透析的耐受度。但对有低血压倾向的患者，应嘱其在透析过程中禁食，患者可在透析前或透析后，特别是透析的前一餐可以充足进食[14]。营养不