2012版病案首页解析刘爱民.pptVIP

2012版病案首页填写解析;一、病案首页的设计思想;二、病案首页设计的基本原则;三、首页解读（1）;三、首页解读（2）;一、入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。 二、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。 三、出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。;三、首页解读（4）;五、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。 六、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。 七、药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。 八、死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。 九、 血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。 十、签名：1）三级医院中，科主任栏签名可由病区负责医师代签。其他级别医院在特殊情况下可指定病区负责人代签。 2）责任护士：由护士长或当班责任护士签字 3）手术级别：共四级，只有少数省份有标准。没有标准的省份，目前可以根据卫??部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发[2009]18号）执行。;十一、手术及操作名称 （1）手术：指在手术室进行的外科操作（包括探查术）及治疗性介入性操作。 （2）操作：指在手术室或非手术室进行的检查性、诊断性操作。 十二、切口愈合等级：0类切口指体表无切口或介入性小切口。 十三、愈合等级：“其他”指出院时切口未拆线或无需要拆线且愈合情况尚未明确。 十四、离院方式 （1）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：需要填写接收的服务机构名称。 （2）非医嘱离院：自己或家属决定离院，逃跑。 十五、是否有出院31天内再住院计划：需要填写再入院的目的。 十六、颅脑损伤患者昏迷时间：分别统计入院前、入院后昏迷时间的总和。;四、信息采集流程;五、首页填写的问题与注意; ;;;谢谢！