休克临床复苏PPT.ppt

;;Initial Fluid Resuscitation;Stay and Traet? Scoop and Run? or Treat and Run?;tissue ischemia 组织灌注不足;经典复苏方法和目标;;2002年一项由WHO资助和支持的关于创伤治疗有效性的评估报告由英国科考蓝(Cochrane)创伤组完成。该报告筛选出三项关于早期复苏与延迟复苏的临床随机对照的研究报告。 该报告提出了对复苏问题的如下结论： 我们从随机对照的研究中，没有发现支持在未被控制的出血给予早期和大容量输液的证据，因此不能肯定液体复苏在出血病人治疗有效。 We found no evidence from randomised controlled trials to support the use of early or large volume intravenous fluid administration in uncontrolled haemorrhage. There is uncertainty about the effectiveness of fluid resuscitation in patients with bleeding. ;;复苏方法是否需要改变？如何改变？;临床研究证实，对严重出血给予有限复苏（低血压）比以正常血压复苏为目标的预后好 ;根据对临床和实验资料的全面分析，目前多数学者主张对失血性休克采取“低度干预”的策略： 采取小容量复苏（限制性复苏）。 使血压维持低于正常的水平（可允许性低血压， permissive hypotension）。 在止血手术前开始进行完全复苏。 此被称作“treat and run”;新复苏策略有待回答的问题;对使用新复苏策略的限制;复苏液体的种类及评价;晶、胶体液扩容效果的比较;对晶体液的评价;高渗盐水（HS）：主要使用7.5%的生理盐水。少量的高渗盐水可以取得与大量等渗晶体同样的扩容和升压效果，并且具有水肿轻、改善微循环好、减轻炎症反应等优点。缺点是加重出血。但荟萃分析没有显示较用等渗液预后更好。 高渗盐水+5%右旋醣酐（HSD）：由于加入大分子物质，扩容和抗休克作用更持久，荟萃分析显示预后优于HS和等渗晶体。 用量少和扩容、升压作用持久的优点使HS和HSD在合并闭合性颅脑损伤的休克伤员的复苏中具有特殊的价值。 ;对胶体液的评价;明胶（Gelatin）：扩容指数1.0，半衰期＜3h，过敏发生率0.05-10%。 HES：衍生自支链淀粉的糖（淀粉）的聚合物。以C2/C6比例不同有两种制剂：6% HES，扩容指数1.5；10% pentastarch，扩容指数1.0-1.3。半衰期10h-数天，过敏率0.1%。主要问题是对肾移植物有不良影响，增加血淀粉酶，损害白细胞趋化性。 新制剂（万汶，130/0.4）已经通过降低取代级和改进取代方式使HES的安全性获得明显改善。;新英格兰Medicine杂志 ICU患者液体复苏过程中白蛋白与盐水的对照研究 安全性研究,SAFE STUDY, N Engl J Med 2004;350:2247-56 ;SAFE STUDY N Engl J Med 2004;350:2247-56;ICU患者液体复苏过程中白蛋白与盐水的对照研究 SAFE Study N Engl J Med 2004;350:2247-56;研究结论;卫生部输血指南（2000年） 手术及创伤;液体的恰当选择;发展新的复苏药物;乙酰丙酮酸： 具有清除氧自由基能力：CH3COCOO-+H2O2→CH3COO-+H2O+CO2。实验研究显示，在失血性休克、缺血/再灌注、脓毒症模型，用含有乙酰丙酮酸的林格氏液体复苏能够有效减轻氧应激状态，保护粘膜屏障，提高动物存活率。 Sims CA, Wattanasirichaigoon S, Menconi MH, et al. Ringers ethyl pyruvate solution ameliorates ischemia/reperfusion-induced intestinal mucosal injury in rats. Crit Care Med 2001; 29: 1513-18. 促凝血药物 促凝血药物用于失血性休克的辅助治疗是合乎逻辑的。当前，重组活化Ⅶ因子是个非常有吸引力的候选者，它仅与血管损伤所暴露的内皮下的组织因子结合，然后在局部活化外源性凝血系统，因??没有全身的促凝作用。该药已经在临床使用，值得推荐。 ; Strategy of Fluid ChoiceB