一例老年术后胆总管病人护理查房PPT.pptVIP

护理诊断：体温过高：早期与术后外科吸收热有关，不超过38.5度可不予以干预 护理目标：患者术后体温能够有效控制，患者感觉较舒适 护理措施 注意无菌操作，定期更换引流袋 遵医嘱定时使用抗生素 定期复查血常规 不超过38.5度可不予以药物干预，主要通过物理降温。做好家属的解释工作，讲解关于术后吸收热的感念。 超过38.5度通过物理降温未有明显改善者，可遵医嘱应用药物降温，监测降温后体温变化，注意做好防寒保暖，保持皮肤干燥，注意补充电解质 护理评价：体温是否得到有效干预，倾听患者感觉 护理诊断：睡眠型态紊乱：与疾病引起不适以及环境改变，持续输液有关 护理目标：能够叙述妨碍睡眠的因素，确认帮助睡眠的技巧 护理措施 安排有助于睡眠/休息的环境：保持周围环境安静，避免大声喧哗。关闭门窗，拉上窗帘。病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜，关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。 建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量；尽量减少白天的睡眠次数和时间 减少对病人睡眠的干扰：在病人休息时间减少不必要的护理活动；如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿 提供促进睡眠的措施： 减少睡前的活动量，睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒；热水泡脚、背部按摩； 缓解疼痛，给予舒适的体位；听轻音乐；指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等； 起居有规律。 护理评价：患者自述取得休息和活动的最佳平衡 护理诊断：清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出以及术后不敢咳嗽有关 护理目标：痰液能够得到稀释易于咳出 护理措施： 1．湿化痰液 适用于痰液粘稠而不易咳出者。保持体液平衡是最有效的祛痰措施。鼓励病人多饮水，每日饮水1500ml以上，同时注意湿润空气，使痰液湿化，便于排出。 2．配合药物治疗 （1）雾化吸入。超声雾化吸入糜蛋白酶加生理盐水，必要时酌情加入抗生素。也可单纯超声雾化吸入生理盐水湿化痰液。为避免超声雾化吸入降低吸入氧浓度的副作用，可使用氧气驱动的射流雾化吸入器辅助吸入液体及药物。 （2）气管内滴入。可将糜蛋白酶、生理盐水、抗生素混合溶液从气管切开处适量滴入。 （3）注射、口服药物。遵医嘱按时、按量使用化痰药及抗生素，观察疗效及副作用。 护理诊断：清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出以及术后不敢咳嗽有关 护理措施： 3．翻身、叩背 每1～2h改变体位1次，便于痰液引流。必要时用手或“自动扣击器”在胸廓肺区处进行叩击。使痰液松动，利于咳出。此法尤其适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力的病人。 4．体位引流 体位引流是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，因而又称重力引流。适用于痰量较多、呼吸功能尚好者如支气管扩张症、肺脓肿等疾病。 5．机械吸痰 适用于痰量较多、排痰困难、咳嗽反射弱的病人，尤其是昏迷或已行气管切开、气管插管的病人。 6．环境舒适 营造良好的休息环境，注意保暖，避免受凉，维持适宜的室温（180～200C）和湿度（50%～60%），既要避免寒冷刺激咳嗽，又要避免高温、干燥使痰液干结。 护理诊断：清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出以及术后不敢咳嗽有关 护理措施 7．指导有效咳嗽、咳痰 （1）咳出中央气管内痰液：协助病人坐于床上，膝盖弓起，双手抱膝，上身前倾（图2-1-6），或在腹部置一枕头，用双上肢夹紧（图2-1-7），指导病人深吸气后屏气3秒钟，两手挤压支持物（腿或枕头）的同时，用力将痰咳出；也可以让病人坐在椅上，曲膝，腹部与膝之间垫枕，上身前倾，指导病人深吸气后屏气3秒钟，双上肢挤压腹部处枕头的同时用力将痰咳出（图2-1-8）。 图2-1-6 抱膝咳痰 图2-1-7 抱枕咳痰 图2-1-8 坐位咳痰 护理诊断：清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出以及术后不敢咳嗽有关 （2）咳出周边细支气管内痰液：指导病人深吸气后，于呼气时连续做3～4次小力气的咳嗽，直到感觉肺内已无空气为止。 （3）协助卧床不起病人咳痰：协助病人将上身、头部抬高，同时鼓励病人咳痰。 （4）协助腹肌无力病人咳痰：协助病人上身前倾，一手置于病人腹部，于病人用力咳嗽时用手挤压腹部并向上推。 8.注意事项 1、糜蛋白酶有分解肽键作用,可使粘稠的痰液稀化,便于咳出,但要现配现用。注射溴己新时，要慎与其他药物混合配制，若注射药变为白色混浊物，禁用。 2、体位引流时，协助病人采取痰液易于流出的位置，即病灶处于高处，引流支气管开口向下的体位。引流前湿化痰液，引流时辅以叩背，有利于痰液引流。具体护理措施见“体位引流的护理”。 护理评价：痰液是否易于咳出，是否出现肺部并发症 护理诊断：疼痛：与梗阻性黄疸，及术后疼痛有关 护理目标：