J-3 腰椎间盘突出症针刀治疗ABC陈关富PPT.pptx

腰椎间盘突出症针刀治疗ABC中国十九冶集团公司职工医院陈关富概 述 腰椎间盘突出症 (lumbardisc herniation , LDH ) 是腰腿痛最常见的病因，是脊柱疾病中研究最多的课题，也是疼痛科最常遇到的临床问题。自从 Mixturo 和Barrshi 1934年首次描述LDH以来, 临床对 LDH的认识已有近70年的历史，积累了丰富的诊治经验。特别是近20年来，由于影像学、神经生物学、疼痛学和材料学的发展 ，内窥镜枝术和徽创介入治疗的应用等，使人们对诊治LDH有了更多的选择。 腰椎间盘突出症患者真正需要开刀手术治疗的不超过10%。也就是说，除个别急重症之外，大部分腰椎间盘突出病人应用休息、推拿、牵引等方法，可求得症状缓解，针刀疗法为腰椎间盘突出症的治疗开辟了一条新路。 作者自1992年师从针刀医学创始人朱汉章教授学习针刀疗法以来，采用针刀治疗腰椎间盘突出症患者逾10000例，总结出“一针三式ABC”的松解方法，获得满意的临床疗效。?局部相关解剖 腰椎具有支持、活动和保护功能。前二者分别由椎体、间盘与关节完成，而保护主要指椎管与椎间管对脊髓及神经根的保护，脊柱整体对内脏的保护。下位两个椎管呈三叶型，向两侧延伸的部分叫做侧隐窝。侧隐窝内向硬膜囊开放，外连椎间孔，正常情况下其横切面约呈等腰三角形。侧隐窝、椎间孔正好在相邻两个椎体间盘的同一水平，靠内部分前壁为椎间盘的侧部，后壁为黄韧带，即称盘黄间隙。腰脊神经根经侧隐窝进入椎间孔。腰神经后支较细，分为后内侧支，后外侧支，脊膜支（又叫返神经）。后内侧支在下位腰椎上关节突根部的后侧，横突的后面斜向后下，经“横突副突—乳突骨纤维管”至椎弓板后面转向下行，跨越1——3个椎骨，重叠分布于关节连线内侧的关节囊、韧带及背伸肌。后外侧支沿横突背面外下斜行，构成臀上皮神经。脊膜支经椎间孔返回到椎管内，分布到椎间盘的纤维环、后纵韧带、硬膜结缔组织、血管和脊髓被膜。来自于腰动脉的节段动脉在椎间孔处分为三支，一支向椎体，一支向椎弓，另一支沿神经根走行，称根动脉。图13-2-01 1 髓核 2 后纵韧带 3 纤维环 4 前纵韧带 5棘上韧 6黄韧带 7棘突 8棘间韧带 9椎间孔 10椎弓 (图片引自《人体断层解剖学》 刘树伟主编 424页，图7-4）图 13-2-02 1 关节突关节囊 2关节突关节腔 3 黄韧带 4 后纵韧带 5髓核 6椎间盘 7纤维环 8 前纵韧带 (图片引自《人体断层解剖学》 刘树伟主编 423页，图7-1）图片来自宋文阁《疼痛阻滞治疗》 图 13-2-03 椎间孔外口的韧带(图片引自“兰州学术会议讲座”-南方医科大学 李义凯 教授??图13-2-04 椎间孔外口的韧带示意图。(图片引自 《针刀医学基础与临床》庞继光主编 401页，图4-8-05 )?图片来自宋文阁《疼痛阻滞治疗》 图片来自宋文阁《疼痛阻滞治疗》 图片来自宋文阁《疼痛阻滞治疗》 病因病理 1、腰椎间盘突出症的发病机制 腰椎间盘退变是LDH的基本发病机制。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，其退变大约开始于20岁，是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；纤维环胶原成分改变使其抵抗张力的能 力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力的力学功能。在生化组成退变的基础上，生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系 列变化，最终导致髓核突出，压迫刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。 国际腰椎研究会(ISS LS )和美国矫形外科学会(AAOS )将LDH分为退变型、膨出型、突出型 (后纵韧带前)、 脱出型(后纵韧带后)及游离型。退变型是早期改变，一般不会与突出型相混，问题较多的是膨出的含义及治疗。椎间盘膨出是指椎间盘退变高度降低，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT及MRI横断面上显示较椎体周边超出1.6—2 .3mm。腰背痛就诊者以中年以上患者居多，其椎间盘已存在退变，因而在影像学检查中经常被报告为“ 椎间盘膨出”。 如仅凭此影像报告，不结合患者症状、体征和神经学定位检查，而行椎间盘化学浓解术、切吸术或电热凝纤微环成形术 ，认为以此可以减轻腰背疼痛、减轻膨出，就可能走入误区。理论上腰椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病理因素，膨出可不产生症状。 资料显示，在人群中经CT 检查无症状的椎间盘突出高达30 % ，有症状的大约有 2% , 需要手术者大约占有症状者中的10%一 20%。LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复。2、腰椎间盘突出症的病理类型 病理分型对于判断预后和选择治疗方法有重要指导意义。ISSLS和AAOS将LDH分