2012年8-20中医护理文件书写规范2PPT.ppt

中医护理书写规范（二）;护理记录单的书写内容及要求; “护理记录首页”书写 (一)适用于新入院、转入患者的首次记录，必须在患者入院后8小时内完成。 (二)按规定的内容逐项填写齐全，使用医学术语；有选项内容在小方格内打“√。 (三)书写要求： 1．眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。 2．“入院时间”应与体温单记录的时间一致。 3．“入院诊断”填写入院或转入时的主要诊断。 4． “入院方式”依据实际情况选项。 5．“查体”内容是护士对患者全面检查后的情况记录，要求逐项检查，依据评估结果进行填写、选项。所有记录要真实、完整、不漏项。 6．填写者要在“记录者”栏内签全名。; “一般护理记录单”书写 (一)“一般护理记录单”是继“护理记录首页”之后，对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。 (二)各种记录内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明扼要。 (三)书写要求： 1．眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。 2．“日期”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份。 3．“时间”应填写记录时间，具体到分钟。 ;(四)记录频次：对病危患者，随时记录；对病重患者(I级护理)，每天至少记录一次；对病情稳定的患者(Ⅱ级护理)，至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者(Ⅲ级护理)，至少5天记录一次；有病情变化或特殊检查治疗时应当随时记录。 (五)使用“重症护理记录单”的患者，不再记录“一般护理记录单”，避免重复。 第二十条 “重症护理记录单”书写 (一)“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。;(二)记录项目包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号(或住院病历号)，记录日期、时间、患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情及治疗等。 (三)书写要求： 1．“日期／时间”栏第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。 2．“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；药物、液体、血液制品的名称与引流液、痰液、排出物的颜色、性状等要在“病情及治疗”栏中描述。;3．“病情及治疗”内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等；抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。 4.每次记录后，记录者在“签名”栏签全名。 （四）记录频次：依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过2小时。;（五）每班就患者的病情、治疗、护理、总入/出量做一次小结，24小时或必要时做一次总结。在小结或总结的最后一行下方用笔划一横线，横线下分别填写总入量、总出量，或依据病情分类计算总结。 第五节 手术护理记录单的书写内容及要求 第二十一条 手术护理记录单是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应在手术结束后即时完成。;手术护理记录单的书写 (一)书写应当文字工整、清楚，眉栏、页码、术中护理、器械敷料清点等项填写齐全、规范，不漏项。记录时间具体到分钟。 (二)无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检查、核对后签名，并将器械包灭菌标识粘贴在手术护理记录单背面。 (三)“其它”栏内主要记录术中发生的特殊情况，如：大出血、心跳骤停实施抢救情况，器械、敷料的数量与术前不符要写明查找经过和采取的措施等内容。;(四)术前、术中、关前、关后应仔细清点，准确、真实记录物品的名称与数量。 (五)术前器械护士与巡回护士须共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。 (六)术中追加的器械、敷料应及时记录。术中需交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 (七)手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师签全名。 (八)各项记录由巡回护士在手术结束后即时完成，器械护士与巡回护士在记录单上签全名。; 中医分级护理 第一节 总则 一、为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。 二、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。 分级护理分