病退审批表、体检表.docVIP

附件1 职工因伤、病退休（职）审批表 姓名 性别 文化程度 贴照片 出生 年月 民族 工龄 参加工作时间 籍贯 工资 等级 标准 工资 工龄津贴 粮贴 工资 合计 退 休 （职）费 优异待遇 退休 金额 现在 住址 退休（职）后住址 病、伤 情况和治疗经过及职业史由所在单位填写 年 月 日（公章） 基层单位意见 年 月 日（公章） 主管部门意见 年 月 日（公章） 机关事业单位 劳动鉴定委员 会主任意见 年 月 日（公章） 机关事 业单位 劳动鉴 定委员 会意见 年 月 日（公章） 审批机关意见 年 月 日（公章） 备注 提供档案明细 基层伤、病情况报告表（因工负伤，应附负伤时的情况报告） 诊断书、病历、X光照片、化验单 劳动鉴定证明书 其他资料 注：1、本表一式二份，需贴照片。2、B5纸双面打印。 附件2 兴义市机关事业单位病退体检暨鉴定表 姓名 性别 出生年月 实足 年龄 照片 文化 民族 职业 婚否 籍贯 现住址 原毕业学校 及工作单位 医院骑缝章 既往病史 家族病史 五官科 眼 视力 左 矫正 视力 左 辨色力 医师意见： 签字： 年 月 日 右 右 其他 眼病 耳 听力 左 公尺 耳疾 右 公尺 嗅觉 口吃 鼻、咽喉 外 科 身长 体重 皮肤 医师意见： 签字： 年 月 日 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 关节 肛门、外生殖器 其他 内 科 血压 毫米汞柱： 医师意见： 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肺部器官 肝： 脾： 其他 化验检查： 化验员签字： 胸部爱克斯线透视 医师签字： 体检组长： 负责医师签名： （盖公章） 年 月 日 检查结论 审查单位意见 审查单位签字（盖章）： 年 月 日 备注 说明：1、请体检医师注明：高血压分期、心功能级别、TB类型、肌力级别、关节活动度数等，病变描述详细、准确。2、其他相关检查及证明材料附在体检表后面。3、需贴照片。4、B5纸双面打印。