正确选择主要诊断的重要性.docVIP

精品论文 参考文献 正确选择主要诊断的重要性 朱惠 孙翠荣（新疆昌吉州人民医院 新疆昌吉 831100） 【中图分类号】R44【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）03-0382-02 利用病案首页中的各项信息，作为统计原始数据产生各类住院报表，既提高了病案信息的利用价值，又能比较客观地反映医疗工作的质量、效率和水平，同时可以提高统计数据的准确性。特别是病案首页中主要诊断的正确选择对于统计指标的产生尤其重要。由于主要诊断是产生统计报表的疾病分类、疾病疗程、疾病疗效、病种费用（DRGs分组）、年龄构成、临床路径等指标的主要依据，可以看成是卫生统计报表的灵魂，因此必须十分重视，力求准确。 主要诊断的选择对统计报表和医疗管理所产生的影响主要表现在以下几个方面： 1 对疾病分类统计的影响 统计报表中疾病分类的依据首先是主要诊断，世界卫生组织和我国卫生部对病例均采用单一大兵团统计，当病人存在一种以上的疾病或情况时，需要选择其中一个主要情况进行分类统计。主要诊断由医治病人的主管医生选择。病案管理人员编入相应的ICD-10码，统计分类归入相应的统计码产生统计报表。如果医生的选择有误，编码人员又未能用时纠正，录入后就造成了疾病分类系列错误，直接影响疾病分类报表的质量。 2 对医疗管理的影响 根据主要诊断所产生的疾病分类系列报表，可以了解医院及科室收容的病种情况，可以看出收治病种的轻或重。疾病诊断和疾病治疗的难易度，治疗与抢救效果的好与坏，医疗收费及成本等。从而直接反应医院的技术力量水平，医院的诊断、治疗、抢救水平和管理水平。 3 对疾病编目索引的影响 主要诊断是疾病索引的主要线索，选择正确与否直接影响病案资料质量。只有科学的疾病分类，才能使病案资料便于加工、归纳、索引、查询，才能为医疗、教学、科研提供真实、科学、可靠的第一手病例资料。如果主要诊断选择有误，就会影响对疾病的分析研究，限制了病案资料的合理利用。 4 对医疗保险成本分析的影响 今后国家对医院进行预付性补偿以及医疗保险费用的支付都将建立在成本计量之上。目前在我国部分地区的“三甲”已使用DRGs分组，就是一种根据病人的主要诊断将病人分配到一个主要诊断领域作为主变量进行病例成本效果指标。我国的这种医疗保险成本核算势必由人均医疗费用分摊向单病种成本控制的方向发展，并广泛使用。因此主要诊断的正确选择将对医疗成本核算产生根本影响。如果在选择主要诊断上未能建立起明确的认识和提高重视程度，也会大大影响医院今后的经济效益。 5 对病种、性别、年龄构成及费用分类的影响 由于主要诊断是产生疾病分类报表的主要依据，如果选择有误，使病种、性别、年龄构成、费用比例以及居民死亡原因、疾病顺位、所占比重等产生一系列误差。这种误差又可能对卫生资源的配置、医疗卫生资金的调拨、重点专科的建设、科研立项、药品生产等产生负面影响，同时也不利于健康宣传及预防保健重点的确定。 6 对开展临床路径的影响 目前卫生部对开展临床路径工作很重视，而临床路径疾病的选择依赖于疾病的主要诊断，如果疾病的主要诊断选择有误，势必影响临床路径的开展，导致入径率偏低，影响管理层的决策。 综上所述，医生与病案编码人员对疾病主要诊断的选择对于统计报表的质量和医院管理是至关重要的。因此疾病主要诊断的选择应遵循以下几个原则： （1）突出治疗的疾病 选择对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那种疾病。选择主要诊断后，其他疾病选择顺序： ①本科病在前，他科病在后； ②主要病在前，次要病在后； ③原发病在前，继发病在后； ④急性病在前，慢性病在后； ⑤后遗症在前，原手术或疾病在后； ⑥危及生命的疾病在前，其他病在后； ⑦复杂疾病诊断，病因在前，症状在后。 （2）主要诊断的选择应该注意的几点 ①不要给疾病定一个大范围，应选择某种疾病的具体部位或性质，以免导致分类错误。 ②出院时未确诊，怀疑诊断按肯定诊断作为主要诊断。 ③不选取终末情况作为主要诊断。 ④临床表现一般是不可以作为主要诊断的，只有当出院时还未找到原因明确诊断时，才能作为诊断填写。 由于主要诊断是疾病分类编码和统计的基础，是DRGs分组的主要来源之一，由此会引发一系列的影响。因此，为了使医院统计报