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一例右肺腺癌并全身多处转移患者的护理 邓贺文 ICU 主要内容： 简介 病例介绍 护理评估 护理措施 讨论 简介 肺腺癌 （ lung adenocarcinoma ）是肺癌的一种，属于非小细胞癌 。不同于 鳞状细胞肺癌 ，肺腺癌较容易发生于女性及不抽烟者。起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管的粘液腺。发病率比鳞癌和未分化癌低，发病年龄较小，女性相对多见。多数腺癌起源于较小的支气管，为周围型肺癌。早期一般没有明显的临床症状，往往在胸部 X 线检查时被发现。 腺癌是腺上皮恶性肿瘤，可以有腺泡、乳头、细支气管肺泡或实性生长方式。它常伴有黏液产生，检测黏液需要特殊的染色，尤其在分化差的肿瘤。黏液的检测有时能够鉴别实性腺癌与其他形态表现一样的大细胞癌 。 病例介绍 患者，男 49岁，患者因“发现脑转移瘤9月余，突发呼吸困难1小时”于2015年9月18日入院。 诊断1.右肺腺癌并全身多处转移2.肺部感染3.继发性癫痫4.低蛋白血症5.胆囊结石6.右侧胸腔积液。查体T：37.3℃、P：121次/分、R：19次/分、BP：104/65mmHg，血氧饱和度88%，神智昏迷，GCS评分5分（E1V1M3），双侧瞳孔等大等圆，直径约6mm，对光反射消失，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率121次/分，心率齐，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢肌张力稍高，左上肢肌力1+级，右上肢肌力1级，双下肢肌力0级。 护理评估 项 目 患者情况 体征 T：37.3℃、P：121次/分、R：19次/分、BP：104/65mmHg，血氧饱和度98%，神智昏迷，GCS评分5分（E1V1M3），双侧瞳孔等大等圆，直径约6mm，对光反射消失 呼吸道 气切套管，呼吸机辅助呼吸，咳嗽反射弱，多黄白色粘痰 管道 深静脉导管固定在位，通畅无堵塞。鼻肠管固定在位，通畅 护理评估 体液和电解质 ? 出入量基本平衡，电解质紊乱，钾3.22mmol/L，钠141.6mmol/L 皮肤保护和免疫保护 气切口无红肿无渗血，敷料干洁。查体见骶尾部，肛周潮红，骶尾部见一1*1cm皮肤破损。 营养 患者体型消瘦，流质饮食鼻肠管鼻饲，查白蛋白25g/L。 排泄 留置尿管，腹软，无腹胀，大便通畅，软便 活动与休息 绝对卧床休息，予特级护理，按时Q2h翻身拍背 护理措施 （1）护理诊断：营养失调：低于机体需要量 与肿瘤消耗大，水电解质紊乱有关 预期结果：病人能够保持足够的营养物质的摄入，保持体重在正常范围内 护理措施： 1.评估病人营养状况； 2.遵医嘱予静脉补液，微泵持续鼻饲肠内营养液，按时予鼻饲流质食物200ml 3.遵医嘱予输注白蛋白 评 价：经我们医护人员精心治疗及护理，病人营养状况有所改善，体重维持正常水平。 护理措施 （2）护理诊断:清理呼吸道无效 与患者意识昏迷，咳嗽反射弱，痰液粘稠，肺部感染有关 预期结果：患者痰液减少变稀，减轻肺部感染护理措施： 1.按医嘱给予药物氧气雾化吸入，稀释痰液 2.遵医嘱治疗肺部感染，控制炎症 3.采取床头抬高45度，下肢抬高30度卧位 4.多给患者翻身拍背，促进痰液排出 5．按需给予吸痰，清理呼吸道 评价：患者痰液减少变稀，但仍需要按需吸痰 护理措施 （3）护理诊断：皮肤完整性受损 与长期卧床，体型消瘦，营养不足有关 预期结果：患者骶尾部皮肤破损处愈合，骶尾部肛周潮红减退。 护理措施： 1.增加翻身拍背的次数，必要时每1小时翻身一次，最长不超过4小时。使用气垫床。翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。 2.排便后应用湿纸巾擦拭干净，保持清洁干燥，并使用麻油、3M喷膜等保护肛周皮肤。大小便失禁的患者要及时更换其尿垫，注意保持皮肤和被褥的干燥、清洁 护理措施 3.要经常用温水洗浴、擦背，保持患者皮肤清洁，促进血液循环。 4.经常检查患者骨骼突出处以及受压部位，定期按摩全背或受压处，按摩时自上而下，压力由轻到重，再由重到轻，切勿擦伤皮肤。受压局部要垫气圈、棉圈、海绵垫等。 5.评估测量记录伤口的部位，大小，形态，周围皮肤状况。 6.改善营养状况， 评价：经过长时间的护理，受损皮肤已经愈合，骶尾部及肛周皮肤潮红减退 ?