慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉菌病12例临床分析.docVIP

精品论文 参考文献 慢性阻塞性肺疾病合并侵袭性肺曲霉菌病12例临床分析 魏本松1 杨国儒2 （1青岛经济技术开发区第一人民医院呼吸内科 山东青岛 266555) (2潍坊市第二人民医院呼吸内科 山东潍坊 261041） 【中图分类号】R519 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2010）28-0186-02 【摘要】本文通过总结慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并侵袭性肺曲霉菌病（IPA）的临床特点，为早期诊断和治疗提供依据，得出结论：COPD合并IPA早期诊断和治疗是改善预后的关键。最早出现的临床表现常是延长的支气管痉挛和对抗生素治疗无效的下呼吸道感染，痰中查到曲霉菌是诊断的首要线索，早期胸片可以是正常的，迅速进行CT扫描可以识别肺部的轻微改变。经纤支镜或CT引导下肺组织活检可取得组织学依据。两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑等对曲霉菌有较好的效果。 【关键词】慢性阻塞肺疾病 侵袭性肺曲霉菌病 肺纤维支气管镜 近年来，随着免疫抑制病人的逐渐增加，侵袭性肺曲霉菌病的发病率也同步增加，有关慢性阻塞性肺病患者并发IPA也有所增加。由于IPA的临床表现无特异性，临床上对其警惕性亦不高，常出现漏诊、误诊。COPD合并IPA的死亡率接近100％，早期诊断是改善预后的关键。现将我们对经病理组织学确诊的COPD合并IPA患者12例进行回顾性分析，总结经验，以提高对该病的认识。 1 临床资料 1.1一般资料 收集自2002年1月到2008年6月经病理组织学确诊的IPA患者12例，其中男性8例，女性4例，年龄57-83岁，平均66岁。所有患者都合并COPD（其中1例同时伴有MDS）。经支气管镜活检4例，CT引导下经皮穿刺肺活检7例（其中2例曾进行2次穿刺活检，4例发生气胸），1例经咳出的组织病理确诊。痰涂片检到曲霉菌 8例，培养曲霉菌生长4例，所有病例血培养阴性。 1.2胸部X线表现 HRCT表现肺部单发肿块或结节4例，多发斑片或结节影7例，病灶多位于肺外带。其中3例结节影或肿块影周围可见“晕征”，2例肿块或结节内形成空洞或“新月气征”。大片实变或浸润影1例，胸膜下楔形影，广基在胸膜侧，局部胸膜增厚。 1.3临床表现 12例患者均有咳嗽、咳痰、呼吸困难，发热9例，咯血4例，胸痛3例。肺部体征：湿罗音少许，无湿罗音3例，全部患者均有不同程度的哮鸣音。 1.4治疗情况 10例患者应用剂量不等的糖皮质激素（其中有5例长期服用“祖传秘方”平喘），有4例予以抗真菌治疗好转出院，其余8例因病情进行性加重或了解了IPA的高死亡率而放弃治疗，自动出院。 2 讨论 由于缺乏统一的病例定义和检测感染的方法，评估COPD并发IPA的发生率是困难的，而且，曲霉菌定植和IPA的鉴别经常是困难的，特别是在早期阶段。 在免疫抑制的患者IPA的临床表现特征为：持续高热、咳嗽、胸痛、肺浸润。病程可迅速进展，7至14天导致死亡。在COPD患者中最常出现的表现是：患者在短时间内出现发热和肺浸润而被认为是COPD加重，尽管给予相对于细菌性肺炎的充足的抗生素治疗仍然没有改善。另外，常见伴随有细菌感染。出现症状的平均潜伏期为9天（范围是3至14天）[1]。“空气新月征”和“晕轮征”对于IPA的诊断有一定特异性，但其它感染如诺卡氏菌和毛霉菌感染也可出现类似征象，而且它也不是早期征象。 本组病例全部为病理确诊。经胸壁细针穿刺活检，标本作组织学检查可发现曲霉菌，但有假阴性。本组有2例患者进行了2次肺穿刺活检方确诊。Denning主张对于肺外周病变，应进行细针穿刺或手术活检；对于靠近肺门和大血管的病变，应迅速进行开胸手术，以免发生致命性大出血；对于靠近中央的多部位病变或双叶病变，最好选用经支气管活检或肺泡灌洗 [2]。抗真菌治疗疗效较好的药物有限，一些药物尚有较大的副作用，真菌感染早期不易得到明确的证据，很多情况下需要临床医师根据间接证据和经验判断。由于抗真菌治疗周期长，患者或家属依从性差，治疗被迫中断或停止等原因造成真菌感染治疗的效果欠佳，相当一部分患者因此死亡。国内指南IPA治疗药物首选两性霉素B和伊曲康唑，而近期美国感染学会指南首选药物为伏立康唑，并指出高度怀疑IPA者在做相应诊断检查的同时及早给予治疗。由于COPD病人的肺功能差，一般不能手术切除IPA。 总之，COPD合并IPA的风险较高，且有较高的死亡率。早期诊断和治疗是改善预后的关键。最早出现的临床表现常是延长的支气管痉挛和对抗生素治疗无效的下呼吸道感染，痰中查到