心房颤动患者的内科治疗.docVIP

精品论文 参考文献 心房颤动患者的内科治疗 邹晖 李晓岚 梁明 刘彤梅 (黑龙江省医院 150036） 【中图分类号】R541.7+5 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）16-0413-02 心房颤动是老年人常见的心律失常，约65%房颤病例见于60岁以上的患者；60岁以上人群房颤的发生率约1%。 1 病因 老年房颤的病因主要是冠状动脉缺血，窦房结退行性变，以及瓣膜退行性变造成的心脏损害，其次为肺源性心脏病，甲状腺功能亢进性心脏病，较少的原因有慢性缩窄性心包炎。有些风湿性心瓣膜病(包括未施行或已施行瓣膜手术)的患者，从较年轻即已发生房颤，一直持续至老年。 老年房颤几无例外都是严重器质性心脏病的表现。少数未能查出病因的“孤立性房颤”或所谓“特发性房颤”很少见于老年患者。 2 临床表现 2.1 原发病有关的症状 与心功能情况，心率快慢及发作形式等有关。一般初次发作、心动过速或引起心力衰竭症状者，多有明显心悸、气急，严重者可引起晕厥、急性肺水肿、心绞痛或心源性休克等。 2.2 血栓栓塞 房颤时心房失去收缩能力，血流淤滞，易形成心房或心耳附壁血栓，脱落时形成动脉栓塞，以脑栓塞最为严重，致死率和致残率均较高。 2.3 心脏听诊 心律绝对不规则，心音强弱不等。因心动周期长短不同，每搏输出量差异较大，致脉搏强弱不等，且常伴绌脉。一般心室率愈快，每分钟短缺的脉搏愈多。血压听诊测值差异较大。 3 防治 3.1 病因治疗 如缺血性心脏病、心力衰竭、甲状腺功能亢进或瓣膜损害，能得到有效治疗，则可能有助于心律的转复并保持。 3.2 控制心室率 初次发作或伴有心力衰竭者，先给毛花苷C0.4mg静脉注射，6h后可重复注射1次，然后以地高辛口服，每日0.25mg维持，必要时可增加一定剂量。使心室率有效控制在70次/分左右，轻微活动时不超过90次/分，可以显著减轻有关症状，其中可有部分病例心律自然转复。 3.3 药物转复心律 常用胺碘酮口服，剂量200mg每日3次，1～2周后为200mg每日2次，再服2周减至200mg每日1次维持。本品起效慢，口服1周发挥作用，医生和患者需有足够的耐心，口服足量胺碘酮1个月以上，未能转复心律者，可以放弃服用。胺碘酮的副作用有Q-T间期延长，一般延长25%者应慎重服药，延长50%以上者应停药。短期服用(半年至1年)对甲状腺功能无明显影响。甲状腺功能亢进伴有房颤，需行甲状腺次全切除的患者，围手术期如需转复心律，可以安全服用胺碘酮，疗效满意。长期服用胺碘酮，角膜可有微粒沉淀，不影响视力，停药后可消失，亦可用甲基纤维素滴眼预防。服用大量胺碘酮，每日3次，每次400 mg，时间超过1年者有少数病例(0.5%～1.5%)出现肺间质纤维化，影响肺功能，应立即停药，并应用肾上腺皮质激素治疗。久服病例应定期进行胸部X线检查。 其他药物：其他可用于转复房颤的口服抗心律失常药物，常用者有普罗帕酮，剂量150mg每6h1次；丙吡胺200mg每日3次或索他洛尔80mg每12h1次等，转复的疗效均不及胺碘酮，且皆有引起室性心律失常的副作用。经典药物奎尼丁，其转复心律和保持窦性节律的效果均佳，但由于致心律失常，致晕厥和胃肠道的副作用大，目前多只用作电转复准备用药，短程使用。新药多菲莱特和阿茨米特等尚无应用经验。 3.4 其他治疗方法 (1)起搏治疗：心房起搏可使SSS患者反复发作的房颤发作次数减少。房颤阵发前心动过缓者，可能与迷走神经张力较高有关，起搏器可能减少房颤发作。用双心房电极起搏，或将单个电极放置于间隔部，使双心房激动同步化，亦可能预防房颤发作。 (2)植入式心房除颤器：用双相波形，低能量(0.5～5J)作体内心房除颤。IAD能感知房颤发作，自动放电，应用指征是阵发性房颤。IAD因在清醒状态下放电，部分患者可能有痛感。IAD价格高昂，尚未普遍采用。 (3)导管消融术：一般认为房颤的发生起源于一个或多个“局灶”，发放快速冲动，触发房颤。局灶的70%～95%见于肺静脉，可能是肺静脉外有心肌袖缠绕。局灶少数分布于左房后壁，冠状静脉窦开口和上腔静脉等处。近年采用激光经导管消融局灶，或建立环状的穿壁性损伤线，以阻断折返环路，可能使50%～70%的阵发性房颤或30%～80%的持续性房颤得到根治或减少发作。消融术风险较大，可能造成肺动脉狭窄，此项技术未臻成熟。 综合以上意见，笔者认为，对全身情况较好、房颇病程未超过半年、无转复禁忌的