大骨瓣减压手术治疗急性大面积脑梗塞20例体会.docVIP

精品论文 参考文献 大骨瓣减压手术治疗急性大面积脑梗塞20例体会 宋宏恩 郭辉 宋会周 曹海燕 李庆菲（河南巩义市人民医院神经外科 河南巩义 451200） 【中图分类号】R743【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）28-0373-01 【摘要】 本文通过探讨，旨在说明大骨瓣减压手术是治疗急性大面积脑梗塞、挽救患者生命的有效方法，同时要注意早期手术、注意患者的基础疾病和手术后并发症的防治。 【关键词】大面积脑梗塞 大骨瓣减压 手术 我科自2007年7月到2013年12月共手术治疗20例大面积脑梗塞病人，取得较好效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 本组男12例，女8例。年龄42-67岁。发病后1.3-6小时内就诊。入院时有高血压者7例。梗塞病灶在左侧10例，右侧10例。急性缺血性脑卒中19例，外伤性脑梗塞1例。既往史健康者5例，高血压病史6例，房颤4例，脑出血，宫颈癌，胃溃疡，糖尿病，癫痫各1例。陈旧性脑梗塞2例。入院到脑疝形成时间0-156小时，差别很大，平均34.5小时。从发现脑疝到进入手术室，1-34小时不等。平均5.35小时。 1.2临床表现 术前神志嗜睡1例，朦胧1例，浅昏迷14例，深昏迷4例。术前脑疝形成16例，瞳孔等大2例。瞳孔对光反应消失8例，迟钝2例，1侧迟钝另1侧消失1例，1侧迟钝另1侧灵敏2例，1侧消失另侧灵敏1例，双侧灵敏2例。术前心肺检查完全正常者7例。双肺有感染或者有干湿罗音者12例，术前心律不齐者1例。术前血红蛋白最低105g/L，最高169g/L，平均130.9g/L。术后血红蛋白，最低58g/L，最高135g/L，平均100.3g/L,平均降低30.6g/Lg/L。 1.3影像学资料 梗塞颞枕2个脑叶1例，梗塞额颞顶叶者6例， 梗塞额颞顶加基底节者1例，梗塞额颞顶枕4个脑叶者3例，梗塞额颞顶枕叶加同侧基底节者3例，同侧额颞顶枕加脑干出血者1例，颞顶枕加基底节出血1例，平均梗塞脑叶3.8个。 1.4手术方法 所有患者常规进行术前检查，备血。在患者神志恶化，瞳孔对光反射迟钝，或消失，瞳孔大小不等时，就立即给以20%甘露醇快速静滴，剃头。在经口气管插管全身经脉复合麻醉下，行标准切口去大骨瓣减压术。平卧位面偏向键侧，发迹前2cm起，沿颅骨中线向后，越过顶骨结节向外下，平耳屏发迹处向前，越过耳屏前（颞浅动脉前方）1.5cm处向下，达到颧弓。包括额颞顶骨，部分枕骨。分别形成皮瓣和颞肌及其筋膜、帽状腱膜瓣。 骨窗10cmtimes;12cm-13cmtimes;15cm不等。骨窗形成后横向“H”状剪开硬脑膜，充分减压，将颞肌贴服在脑组织上，帽状腱膜减张缝合在硬脑膜上。本组病例均没有进行内减压手术。术后送神经外科ICU重症监护，常规用药脱水，神经营养药物，检查化验，对症支持治疗，为防止新的梗塞，不用止血药物。 2 结果 本组病历存活14例，占70%。死亡6例，占30%。存活14例中，随访3-6个月，按照GOS评分，恢复良好2例，轻度残疾7例，重度残疾2例，植物生存状态3例。在成活的4例左侧梗塞的患者，均能够用简单语言表达自己的意思，和一定程度的表达自己的思想。在GOS评分在3-5分的存活患者中，病灶对侧的肌力恢复在3-5级/Ⅵ，良好者可以扶杖或自己行走。颅骨修补5例，修补后肢体功能和语言均有一定程度的恢复。 3 讨论 有文献报道：大面积脑梗死并发脑疝的发生率为15%-20%，保守治疗死亡率为80%-90%，幸存者多为重度残疾或植物生存。临床实践证明：大骨瓣开颅减压术能明显改善急性大面积脑梗塞患者的治疗效果，可将其死亡率降低到32%以下。 既往认为：开颅去骨瓣减压术，“其疗效目前尚缺乏系统性评价结论。”通过本组病例体会到，如果病例适应症选择恰当，及时手术，充分减压，即使患者有一定程度的残疾，但对于死亡来讲，“大多数患者对术后生活质量表示满意，不后悔为生存而接受去半球大骨瓣减压手术。” 本组死亡6例的患者，1例死于严重心率失常合并贫血、低血钾。5例死于严重颅内高压，其中3例合并继发性丘脑下部损伤，合并尿崩症、严重高氯、高钠。 关于手术适应症的选择，既往没有高血压，糖尿病，脑中风者应积极手术。有心脏、肝脏、胃病、等癌症晚期者，要注意原有疾病的控制。既往有同侧或对侧基底节腔隙性脑梗塞、出血者，相对手术风险增加。 基底节的血供为前外侧中央动脉（豆纹动脉），当大脑中动脉梗塞由远端向近端发展时，就会发生梗塞。基底节梗塞会引起病情加重，但不一定是患者死亡