多发性骨髓瘤合并活动性乙肝病例分析.docVIP

精品论文 参考文献 多发性骨髓瘤合并活动性乙肝病例分析 励艳艳(宁波明楼社区卫生服务中心 浙江宁波 315040) 1 病例摘要 患者女性,66岁。因腰痛3月,伴低热、乏力,尿黄一周入院。患者近3月来无明显诱因出现腰痛,未予重视,近一周来出现低热、乏力、小便颜色加深,体温最高37.5摄氏度,皮肤巩膜无黄染,无鼻塞、流涕、无咳嗽、咳痰、无腹痛、腹泻,否认乙肝病史。入院时查血常规：白细胞3.4times;109/L,血红蛋93g/L,血小板68times;109/L,ESR118mm/h,beta;2-MP5.77mg/L,IgG11900mg/dl,血轻链KPA测定：3390.0mg/d生化:ALT528U/L,AST252.6U/L,GGT288.5U/L,ALP133.6U/L,ALB25.5g/L,A/G0.22。乙肝e抗原563.3,乙肝核心抗体0.005,乙肝病毒前S1抗原阳性,乙肝病毒DNA定量分析8.71E＋4。骨髓常规：异常浆细胞占51.6％。尿常规：尿液Ig轻链KAP测定1.3mg/dl。颅骨表现符合多发性骨髓瘤改变,T11椎体楔形变。入院诊断为:1.多发性骨髓瘤IgG-KAP ⅢA期 2.活动性乙型病毒性肝炎。 2 治疗情况 入院后专家会诊意见:该患者诊断明确,肿瘤负荷较大必须尽快化疗,但患者因为正处于乙肝活动期,肝功能已受损,立即化疗,可能会引起暴发性肝炎。建议积极抗病毒、保肝治疗,等乙肝病毒DNA拷贝数稍下降立即进行化疗。治疗方案为予：恩替卡韦片0.5mg qd po,静脉输注复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂胆碱针等保肝治疗，4天后复查患者肝功能明显好转ALT:92.8U/L,AST：78 U/L, GGT192.5U/L,ALP113.4U/L,ALB21.4g/L乙肝病毒拷贝数逐渐下降,乙肝病毒DNA定量为：1.25E＋4。抗病毒治疗5天后予万柯2.1mgd1、4、8.11,地塞米松10mg d1、4、8、11.进行2疗程化。同时给予保肝、水化碱化、补钙、抑酸等辅助治疗过程顺利,用恩替卡韦半月后复查乙肝病毒DNA定量已正常。1月后复查静脉血结果：Ig轻链KPA测定694.0mg/dl, IgG 2400.0mg/dl, 尿液Ig轻链KAP测定lt;0.697 mg/dl,ALT:79.8 U/L、AST：30.8 U/L,乙肝病毒DNA定量lt;500。 患者继续第3.4疗程万柯化疗,疗效显著,第4疗程结束出院前复查骨穿结果:浆细胞少见、多为成熟浆细胞。Ig轻链KpA测定292.0mg/dl,IgG913.0mg/dl,ALT:55.8U/L,AST26.7U/L,GGT29.1U/L,ALP109.4U/L,ALB38.3g/L,A/G1.54,乙肝DNA,血沉均已正常。复查乙肝6项仍是大三阳。患者出院后服用沙利度胺（反应停）3#qd,恩替卡韦1# qd,继续巩固治疗。出院8个月后复查骨穿、Ig轻链KPA,IgG,肝功能等各项指标均正常,乙肝病毒DNAlt;检出限。令人惊喜的是出院八个月后患者大三阳转阴并出现抗体,结果如下：乙肝病毒表面抗原：0.564 COI,乙肝病毒表面抗体:769.700IU/ml,乙肝病毒e抗原:0.097 COI,乙肝病毒e抗体:0.307 COI,乙肝病毒核心抗体IgG: 0.004 COI。出院后15个月复查：乙肝病毒表面抗体阳性,乙肝病毒表面抗原,乙肝病毒e抗原,乙肝病毒e抗体,乙肝病毒核心抗体均阴性。 3 讨论 多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。单克隆恶性浆细胞大量增殖,侵犯骨髓与骨质,产生溶骨性改变，并影响骨髓的造血功能,导致贫血与出血[1]。近5年来,多发性骨髓瘤的治疗由于新药的出现发生了划时代改变,硼替佐米（万珂）、沙利度胺(反应停)、陆续被批准用于治疗多发性骨髓瘤,万珂是全球上第一个上市的蛋白酶体抑制剂,安全性好,能增强地塞米松的抗MM活性[2],并且和多种化疗药物联合具有疗效叠加和协同效应,故而万珂的联合方案日益受到重视。本例患者万珂联合应用了地塞米松出现CR＋nCR,而且没有明显周围神经病变等不良反应,疗效较好、副作用小。多发性骨髓瘤患者的血管新生明显增加,而血管新生在MM的发病???制中起着非常重要的作用[3]。分析认为本例患者原无慢性乙肝病史,系多发性骨髓瘤发病后抵抗力低下后天感染所得,考虑患者当时正处在乙肝急性期,在多发性骨髓瘤得到有效控制后,自身免疫力增强,加上及时有效的抗病毒、保肝治疗,是出现乙肝表面抗体的主要原因。万珂、沙利度胺（反应停）在内的新药联合其他化疗方案,能明确改善多发性骨髓瘤患者的预后。恩替卡韦作为新一代