医疗失效模式与效应分析在新生儿中心静脉导管相关性血流感染中的应用.pdfVIP

泰 山 医 学 院 学 报 904 JOURNAL OFTAISHAN MEDICAL COLLEGE Vol.35 No.9 2014 医疗失效模式与效应分析在新生儿 中心静脉导管相关性血流感染中的应用* 刘海霞 蔡洁贞 陈瑞玲 胡 蓉 梁丹清 王瑞华 曹巧玲 （深圳市龙岗区人民医院儿科，广东深圳 518172） 摘要：目的 探讨降低重症监护室新生儿中心静脉感染发病率的措施。方 运用医疗失效模式与效应分析 中心静脉插管、维护及移除等关键环节，实施包括再教育、实践改善、审核和结果评估的干预方案。结果 运用医 疗失效模式与效应分析鉴别出五个有助于中心静脉感染的常见失效模式，包括污染物、次优的医疗环境、文件的失 误、敷料完整性的评估、设备问题、理论知识的缺乏。在实施了适当的干预方案后，新生儿重症监护室内每 1000 人/ 天中心静脉感染发生率由2.6 降低至0.8。结论 医疗失效模式与效应分析有助于减少新生儿中心静脉感染 的发生；有助于新生儿重症监护室的质量改进和完善。 关键词：医疗失效模式与效应分析；中心静脉血液感染；新生儿重症监护 中图分类号：R473.72 文献标识码：A 文章编号：1004-7115（2014）09-0904-03 doi：10.3969/ J.issn.1004-7115.2014.09.027 Health care failure mode and effect analysis of reducing NICU line-associated bloodstream infections LIUHai-xia CAI Jie-zhen CHEN Rui-ing HURong LIANGDan-qing WANGRui-hua CAO Qiao-ing （Longgang District Peopleˊs Hospital，S enz en518172，C ina） Abstract：ObJective：To explore measures of reducing t e incidence of central line-associated bloodstream infections （CLABSIs）. Met ods：T e concept of “ealt carefailure mode and effect analysis”（HFMEA）wasusedto analyze cen- tral line insertion，maintenance，and removal practices. We completed t e HFMEA process and implemented intervention plan t at includedreeducation，practicec anges，auditingandoutcomemeasures. Results：T e HFMEAidentified5 com- mon failure modes t at contributed to t e development of CLABSIs，including contamination，suboptimal environment of care，improper documentation and evaluation of central venous cat eter dressing integrity，issues wit equipment and lack of knowledge. After implementing t e appropriate actions，CLABSIs in t e NICU markedly decreased. Conclusion：T e process of HFMEA