一侧上肢挤压致急性肾功能衰竭1例.docVIP

精品论文 参考文献 一侧上肢挤压致急性肾功能衰竭1例 王光楠 陈艳 （解放军第二零五医院显微外科 辽宁锦州 121001 ） 　　【关键词】肾功能衰竭 急性 挤压综合征 透析 　　【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）02-0015-01 　　挤压综合症为外科急诊，是一种外科严重创伤加内科急症的重危病症，并发症多，死亡率较高，病死率可达50%，且预后较差[1-2]。我科曾收治一名因煤矿塌方仅埋没一侧上肢而导致急性肾功能衰竭的患者，成功救治报告如下： 　　临床资料 　　患者王times;times;，男，41岁，因煤矿塌方导致右上肢被重物埋没压迫持续达3个小时。入院时患者能自行站立行走，但自觉右上肢沉重、麻木且肌肉酸胀。查体：精神萎靡，四肢厥冷，右上肢可见多发条索状的皮肤擦伤痕，右上肢自肩部至手末端高度肿胀、皮肤张力增高，散在细小张力性水疱形成，皮肤痛温觉消失，肌力0级。入院化验：WBC 24.0times;10/L，HGB 182g/L，尿素氮8.2mmol/l，血钾4.7mmol/l，二氧化碳结合力16.6 mmol/l。尿潜血（++），尿蛋白（+）。胸片显示：两肺野弥漫均匀分布结节大小、高密度影，提示矽肺诊断。X光片：肩关节及肱骨、尺桡骨及手部骨质均未见异常。 　　入院后，立即急诊手术行肢体切开广泛减张，打断恶性循环，使损伤坏死组织内毒性物质随渗出液排出，减少毒性物质入血。术中发现前臂及上臂肌肉钳夹收缩反射明显，肌肉颜色新鲜。术前、术中、术后初始时均持续有尿（尿量平均接近50毫升/小时）。术后6小时逐渐出现少尿、尿闭，少量（土红色）肌红蛋白尿。给予利尿（多次静推速尿）、补液、碱化尿液(静滴碳酸氢钠)及扩肾脏血管（静滴阿魏酸钠）治疗无改善，第2日开始进行血液透析，3～4小时/日，12天后因化验指标肌酐、尿素氮仍持续升高，改为床旁连续性肾脏替代治疗（CRRT）。经历11天的无尿期，4天少尿期，于住院16天后尿量升至1500毫升左右，后尿量逐渐增多，肌酐、尿素氮指标持续下降。住院23天后停止CRRT治疗，2日后肾功能恢复正常。损伤肢体术后肌力及皮肤感觉逐渐恢复，术后第2日伤肢皮肤感觉完全恢复，于60天肌力恢复达Ⅲ～Ⅳ级。术后1年随访患肢肌力及神经感觉完全恢复正常。 　　讨论 　　挤压综合症为外科急诊，起病急骤，伤后很快出现全身中毒症状，同时伴发急性肾功能衰竭及其他脏器功能损害或衰竭，死亡率较高，预后较差。 对于此例患者成功救治，在治疗过程中的关键环节和我们的体会： 　　1.及早手术切开减张引流，减少毒素对脏器的进一步损害是治疗的关键。此类患者在首次清创时，即应彻底切开筋膜室减压并清除坏死组织，同时动态观察组织存活情况，以便再次清创，此为阻止肾功能恶化的关键。传统的清创和换药法较VSD能更直观地观察组织存活情况，且经济方便，可在床边进行，有利于及时清除坏死组织，有时具有VSD术无法替代的价值，可视具体情况和VSD手术联合使用[3]。 　　2.伤后早期：尽可能预防急性肾衰的发生，尽快补液十分重要，应按照：每1%受压面积输入胶体液80～100毫升，每受压1小时，每公斤体重补液3～4毫升，加24小时生理需要量1500毫升计算，为伤后第1天的补液量[4]。 　　3.对于已经发生急性肾脏功能衰竭的，应严格控制液体入量，防止水中毒出现。 　　4.贫血、低蛋白症状：急性肾衰形成后出现贫血，并持续至多尿期，主要是尿毒症引起的红细胞生长抑制、溶血、血小板减少并功能缺陷。低蛋白血症为营养不良、摄入不足及伤肢局部渗出较大有关，应积极纠正贫血及低蛋白血症，促进肾功能恢复进度。 　　5.要及早、合理适时进行透析治疗，大大改善预后，促进肾功能恢复，减少合并症发生，降低死亡率。 　　6.透析早期：要及早、合理适时进行透析治疗。目的不仅是为了纠正氮质血症、水中毒、电解质失衡，更重要的是消除体内残留的毒性物质，以免残存的毒素进一步损伤肾脏，并使已造成的各脏器（肾脏）损伤减轻，以利受损肾脏恢复。所以及早进行透析治疗，及时彻底清除毒素很重要。 　　7.透析中期： 　　①患者全身情况有所缓解，但仍需及时补充液体和足够的热量、蛋白质及营养物质，对促进肾受损细胞修复与再生非常重要。 　　②预防并发症的发生，防止出现多脏器功能衰竭（MOF）。 　　③控制感染，同时应选择对肾脏毒害作用小的有效药物，避免由急性肾衰转变为慢性肾功能不全。给予雾化吸入促进痰液排出，定期口腔清洁，经常变更静脉输液导管的位置，口服抗霉菌药物，避免因长时间应用广谱抗菌素的时候出现霉菌感染。 　　④在CRRT治疗同时，应用抗菌素要