89例门脉高压症手术的心得体会.docVIP

精品论文 参考文献 89例门脉高压症手术的心得体会 湖南省血吸虫病防治所附属湘岳医院 普外科湖南岳阳 414000 摘要：目的 探讨规范性应用脾切除加贲门周围血管离断术，治疗门脉高压症的疗效。方法 回顾性分析我院2014年1月至2014年12月期间收治的89例肝硬化合并明显食管下段及胃底静脉曲张、脾肿大伴亢进、有上消化道出血史的门静脉高压症患者行规范的围手术期处理和脾切除加贲门周围血管离断术的临床资料。结果 手术止血率97.75％（87/89），无手术死亡，无肝性脑病发生，全部病例均痊愈出院。术后腹腔内出血1例、膈下积液2例，肺部感染10例，切口感染0例。28例出现腹水增加，胸腔积液62例。随访半年再出血率分别为2.2%。结论脾切除加贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症疗效确切，术者的规范性手术操作和做好围手术期准备是提高疗效、减少手术死亡率和降低术后再出血率的重要因???。 关键词：门脉高压症；门静脉；断流术；脾切除术；食管和胃静脉曲张 肝硬化门脉高压发展到一定阶段，食道胃底静脉曲张及脾大脾亢严重则是外科手术介入的时候。尤其是发生静脉破裂出血者，更应引起注意，查清是否需要外科手术治疗，以免错过有限的时段。脾切除加贲门周围血管离断术由于操作简便，手术条件宽，止血效果可靠，已在国内基层医院广泛开展，但存在再出血率高影响其应用问题一直被关注[1、2]。为探讨提高疗效及进一步降低再出血率的途径，对我院2014年1月至2014年12月收治的89例肝硬化合并明显食管下段及胃底静脉曲张、脾肿大伴亢进、反复上消化道出血的门静脉高压症患者采取规范的围手术期处理和脾切除加贲门周围血管离断术进行手术治疗，取得了满意的疗效，现报道如下： 1 临床资料与方法 1.1 一般资料 本组89例，男55例，女34例。年龄22~70岁，中位年龄46岁，均有门静脉高压症致胃底食道静脉曲张破裂出血，病程1~30年，中位病程15年。本组病例中18例有不同程度的腹水。肝功能Child-Pugh分级：A级62例，B级16例，C级2例。血象检查提示三系均有减少，符合脾功能亢进的诊断[2]。 1.2 术前准备 术前除常规检查外均做腹部彩超、胃镜、上腹部平扫+增强CT等检查，了解门静脉、脾静脉有无栓塞形成及内径，食管下段、胃底静脉曲张程度，门静脉高压性胃病情况，肝硬化程度及脾脏大小。术前均预防性应用抗生素及予营养、支持等治疗。术前肝功能Child-Pugh分级C级者先行护肝治疗（C级2例术前经保肝、支持等治疗后达B级）。术前纠正贫血，使血红蛋白升至80g/L。术前合并糖尿病者，术前空腹血糖控制在7 mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10 mmol/L以下。老年患者特别是有吸烟史者，戒烟1月以上，术前常规行肺功能检测，并进行肺功能锻炼。 1.3 方法 本组病例均是同一组手术医师。89例均采用气管内插管麻醉，行左上腹经腹直肌切口，依次进行脾动脉结扎，脾切除、贲门周围血管离断术。术中注意：①先分离结扎脾动脉，使脾脏缩小及脾血自体回输，减少切脾时的出血。②彻底仔细地离断食管下段、胃底贲门区周围血管，即胃冠状静脉的胃支、食管支和高位食管支，以及胃后、胃短和左膈下血管。注意离断食管下段周围血管时应尽可能广泛游离食管，其高度应达到贲门上6～8cm，寻找高位食管支，尤其异位的高位食管支。术中肝活检（病理证实肝炎后肝硬化34例，血吸虫性肝硬化55例）。断流不彻底是导致再出血的主要原因之一[1]。 1.4 术后处理 术后严密观察患者情况。常规予胃肠减压、预防感染、营养、支持治疗等。术后均早期预防性应用双嘧达莫及丹参，防治门静脉血栓形成。术后少量多次输入血白蛋白或血浆，并使用小剂量利尿药，同时维持水电解质的平衡。 2 结果 2.1 治疗效果 手术止血率97.75％，手术时间120～316分钟，无手术死亡，无肝性脑病发生，全部病例均痊愈出院。术后腹腔内出血1例、膈下积液2例，肺部感染10例，切口感染0例，保守治疗后恢复良好。术后白细胞计数、肝功能均有不同程度改善（2例术后肝功能损害加重，积极治疗后好转），血红细胞大多于手术后1～2个月开始上升，半年左右达到高峰。血小板计数术后1～2天后开始上升，1周左右达到高峰，部分病人高达450~1200times;1012/L持续3个多月。28例手术后出现不同程度腹水增加，经纠正低蛋白血症、利尿、腹腔穿刺抽液等处理后迅速消退；62例出现胸水，6例经B超定位后穿刺抽液后治愈，其余均基本可自行吸收。手术后2～3个月食管胃底静脉曲张消