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梗阻性黄疸的微创引流治疗 发表时间：2009-11-18 17:16:30 来源：创新医学网推荐 梗阻性黄疸的微创引流治疗曾德辉综述杜国平审校【摘要】胆道狭窄在临床上很常见，其病因复杂，常造成梗阻性黄疸致病情恶化。如不及时解除梗阻,常导致严重心、肝、肾等重要脏器功能损害甚至全身损害。目前良、恶性梗阻性黄疸患者的非手术治疗的重点都为胆管引流，且引流技术不断改进，可行胆汁外引流、内引流、内外合并引流等，其微创性在临床上越来越显示出独到的优势。?【关键词】梗阻性黄疸引流微创 胆道狭窄最常见的原因是结石、炎症、肿瘤,其次是良性狭窄或寄生虫感染［1］。当出现黄疸时，如不及时解除梗阻,常导致严重心、肝、肾等重要脏器功能损害、凝血功能障碍、内毒素血症、免疫功能低下、水电解质及酸碱失衡等。目前恶性梗阻性黄疸的治疗仍首选根治性手术，但当患者的肿瘤已广泛转移、病情危重或/和合并心脑等重要脏器病变，或其他原因不能行外科手术治疗时，治疗的重点则为胆管引流。当前梗阻性黄疸微创引流技术多样化，本文就这方面作一综述。一、经皮肝穿刺胆管引流术（Percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD）此技术最早报道于 70 年代中期， 随着技术和器械的不断改进，现在不但可作外引流、内外引流，还可以放置胆道支架内引流。（1）PTC外引流术目前多采用超声引导下穿刺，在梗阻部位上方置管引流。肝外胆道梗阻用单根引流管引流，肝门部梗阻根据病变范围可左右肝管双侧引流，或肝内胆管区域性引流。此法操作简便，成功率高，术时短，病人痛苦小，尤其适合高龄、危重病人。但由于此法将胆汁引流至体外，时间长后容易造成胆汁的大量丢失，导致内毒素血症和脂肪等营养物质的消化吸收障碍等诸多并发症，而且病人携带外引流袋不方便，现已较少作为梗阻性黄疸治疗的首选方法。目前国内外有报道PTCD联合经皮内镜下胃造瘘术（Percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）［2］，同时予接头连接PTCD与PEG管的体外端，回输外引流胆汁入胃肠道。此方法可以明显改善癌性梗阻性黄疸患者的生活质量，适用于恶性梗阻性黄疸、行胆道金属内支撑失败或不能耐受内引流手术的患者。（2）PTC内外引流术此法是 PTC 穿刺后导丝和导管能通过狭窄部位，引流管前端能留置在十二指肠，可间断开闭体外侧引流管，使胆汁容易进入肠道。Bismuth III、IV 型肝门部胆管癌可左右肝管同时双侧引流。此方法的不足之处是容易发生引流不畅导致胆道感染。（3）PTC内引流术通过PTC途径在狭窄部位放置支架或是内支撑管引流。通常用于内镜下胆道支架放置失败或十二指肠严重狭窄，内镜无法到达乳头者。Kaiho 等［3］报告 21 例无法手术切除的Bismuth II、III、IV 型肝门部胆管癌合并黄疸患者,经 PTC 途径植入金属内支架,操作全部成功,充分引流者 12 例,部分引流者 9 例。17 例黄疸减退,其中 10 例至死黄疸未复发，平均生存期 4.86±4.15 个月,平均支架畅通时间3.76±3.64 个月,患者健康状况显著改善。PTCD 的并发症包括胆道感染、出血、胆汁漏、脱管、导管堵塞等，其中胆道感染是最常见并发症,高达 47%，其发生原因可能是操作时造影剂注射过多过快，造成胆管内压力骤升，使已感染的胆汁逆行入血所致。胆道感染的发生率还与引流管粗细、抗生素应用与否、术后冲洗与否等有关。由于 PTCD 上述并发症的发生,目前国内外学者大都对 PTCD 持慎重态度。事实上如果病例选择得当和操作熟练,对于危重病人,PTCD 仍不失为一种可供选择的方法二、内窥镜下鼻胆管引流术(Endoscopic nasobiliary drainage,ENBD) 　　1975 年，日本的川井和永井首先报道该技术，1977 年 Wurbs 和 lassen 采用 ENBD 治疗急性化脓性梗阻性胆管炎获得成功，ENBD 技术逐渐被推广、运用。方法是：经十二指肠乳头部逆行插管造影明确梗阻部位，导丝越过梗阻段，沿导丝置入引流管引流。ENBD 的适应症主要为急性化脓性梗阻性胆管炎，良、恶性胆道梗阻，硬化性胆管炎，胆瘘等。由于并发症少等优点,为术前降低黄疸的有效方法之一。但 ENBD 同样有引流管细,较易阻塞和引流管易在胆道和肠道内扭曲等导致引流不畅的缺点。少数因为引流效果不佳或引流管阻塞，可发生急性胆管炎，发生此情况时可取胆汁进行细菌培养和药敏实验，加强并调整抗生素。对胆管阻塞者，可用抗生素冲洗、疏通，病情可好转。部分患者鼻胆管可脱出，应及时透视或造影检查，必要时重新置管。三、内镜下胆管塑料支架引流术（Endoscopic retrograde